岩手県　医療的ケア児等コーディネーターネットワーク（ICCC）加入申込

こちらは、岩手県医療的ケア児等コーディネーターネットワーク、ICCC（Iwate Care Coordinator Collective　以下、「ICCC」)の加入申込フォームになります。こちらのフォームでお申込みの方に岩手県医療的ケア児支援センターにある事務局より各種情報をお届けいたします。異動等により連絡先が変わる場合、脱退する場合はお手数ですが次のURLより各種変更手続きを行ってくださいhttps://form.run/@iccc

Some sections are not entered correctly.

あなたの医療的ケア児等コーディネーター修了番号を教えてください（修了証書の右上に記載されています）記載例：第令４ｰコ‐51号
修了証書を紛失した場合や、自分の修了番号がわからない場合は岩手県社会福祉事業団（019ｰ656ｰ7081）までお問合せください
Number of characters 20 or less Current number of characters 0
可能な限り、所属先の住所をご記載ください
あなたは今までに医療的ケア児等コーディネーターとして、医療的ケア児に関わったことがありますか
あなたは今までに、医療的ケア児の支援に関わったことがありますか
あなたが医療的ケア児支援を行う上で、今後つながりを持ちたいと考えるのは次のどの分野の方々ですか（複数選択可）
ICCCにどのような活動を期待しますか。自由にご記入下さい
ICCCではあなた自身の個人情報、及び活動を通じて知りえた利用者の個人情報について（１）（２）の通り取り扱います。個人情報保護方針について同意しますか

（１）ICCCでは加入する医療的ケア児等コーディネーターの方の個人情報について、岩手県、岩手県医療的ケア児支援センターに情報を提供することがあります。
得られたあなたの個人情報は、ICCCの運営及び研修目的以外で利用することはありません。
尚、所属する事業所等の開示については次の設問で同意を得られた場合のみといたします。

（２）ICCCに加入することで得られるご利用者様の個人情報について、岩手県医療的ケア児支援センター業務に係る個人情報保護方針に従います。
岩 手 県 医 療 的 ケ ア 児 支 援 セ ン タ ー 業 務 に 係 る 個 人 情 報 保 護 方 針
１ 趣旨
岩手県（以下「県」という。）が実施する 岩手県医療的ケア児支援センター（以下「センター」
という。）の業務において、個人情報の適切な取扱い及び安全管理に取り組むに当たり、個人情
報保護条例（平成１３年３月 30 日条例第７号）その他の適用法令に基づくほか、次の方針を制
定し、これを遵守し、個人情報の保護に万全を尽くします。
２ 個人情報の取得
医療的ケア児及びその家族等（以下、「利用者」とする。）の個人情報をセンターの業務で収集
する場合は、５の利用目的の達成に必要な範囲内で行います。また、個人情報は、利用者本人の
ほか、利用者が関わる行政、医療、福祉及び教育機関から収集することがあります。
３ 個人情報の利用及び提供
利用者の個人情報は次の場合を除き、５の利用目的以外の目的のために利用又は提供をしませ
ん。また、個人情報の提供は目的の範囲内で最小限にとどめ、情報提供の際には関係者以外には
決して漏れることのないよう細心の注意を払います。
⑴ 利用者の同意を得た場合
⑵ 県内部で利用する場合であって、個人情報を利用することについて相当な理由がある場合
⑶ 他の実施機関、国、独立行政法人等県以外の地方公共団体又は地方独立行政法人に個人情報を
提供する場合において、個人情報の提供を受ける者が、個人情報を利用することについて相当
な理由がある場合
⑷ 前述に掲げる場合の他、専ら統計の作成又は学術研究の目的のために個人情報を提供すると
き、利用者以外の者に提供することが明らかに本人の利益になるとき、その他個人情報を提供
することについて特別の理由があるとき
４ 適切な管理
利用者の個人情報等において、漏えい、紛失、破壊、改ざんを防止するため、個人情報等の取
扱いについて、適時、適切に見直しを行い、個人情報等の安全で正確な管理のために必要な措置
を講じます。
また、法令により例外として扱われるべき場合や、人の生命、身体又は財産の保護のために必
要があり、本人の同意を得る事が難しい場合等を除き、あらかじめ御本人の同意を得ることなく、
第三者と個人情報を共有することはありません。
５ 利用目的
（１）県
ア 利用者への行政・医療・福祉・教育等サービスの提供
イ 利用者のご意見を踏まえた行政・医療・福祉・教育等サービスの向上
ウ サービスの質の向上を目的とした県での症例研究及びケース検討会等
（２）県以外への医療・福祉・教育等サービスの提供に付随した情報提供
ア 利用者を支援する病院、診療所、福祉事業所、教育機関、保育所・認定こども園その他の
関係者との連携
イ 利用者の支援を検討するため、外部の医師等の意見を求める場合
ウ 法令に基づき、権限のある機関から行われた照会への回答
2
（３）行政・医療・福祉・教育等サービスの向上
ア 学会等への特定の利用者・関係者の症例や事例の報告並びに発表を行う場合（この場合、
氏名等消去することで匿名化します）
イ 行政・医療・福祉・教育サービスや業務の維持・改善のための基礎資料としての活用
６ 相談等への対応
個人情報等の取扱いに関する利用者からの問合せ、相談、苦情等を受けた場合、適切かつ迅速
に対応します。また、利用者から自己情報の開示・訂正・利用停止の請求を受けた場合、個人情
報保護条例に基づき適切に対応します。
７ 問い合わせ先
（相談支援等業務受託機関）
社会福祉法人新生会 医療型障害児入所施設みちのく療育園メディカルセンター
住 所 〒028-3623 紫波郡矢巾町大字煙山第２４地割１番地
電 話 019-611-0610
（センター業務統括）
岩手県保健福祉部障がい保健福祉課
住 所 〒020-8570 岩手県盛岡市内丸１０番１号
電 話 019-629-5446
e-mail AD0006@pref.iwate.jp
岩手県医療的ケア児支援センターのホームページ（https://www.pref.iwate.jp/kurashikankyou/fukushi/shougai/kokoro/1058038.html）上にある「医療的ケア児等コーディネーター養成研修修了者が所属する事業所等」に事業所名の掲載を行うことを同意しますか
ICCCからの情報配信を希望しますか
希望するにチェックがない場合、情報のメール配信は行いませんのでご留意ください