岩手県医療的ケア児等コーディネーターネットワーク（ICCC）各種変更届

こちらは、岩手県の医療的ケア児等コーディネーターが所属するネットワーク（以下、「ICCC」の登録変更専用フォームになります。異動等により連絡先が変わる場合、脱退する場合はこちらからお手続きください

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名前 Required

岩手県医療的ケア児等ネットワークに登録している氏名を入力してください

Last name

First name

名前（フリガナ） Required

Last name (katakana)

First name (katakana)

修了番号 Optional

あなたの医療的ケア児等コーディネーター修了番号を教えてください（修了証書右上に記載されています）例：第令4ｰコ‐51

修了番号がわからない場合、修了証書を紛失した場合には岩手県社会福祉事業団（019ｰ656-7981）までお問合せください

変更点 Required

今回の登録で変更する点を選択（複数選択可）の上、該当する番号の登録している情報及び新しく変更する情報を入力してください。尚、⑥脱退⑦県のホームページへの所属先の事業所掲載取り消しについてはこの設問へのチェックのみで構いません。

①氏名

②所属先・役職

③メールアドレス

④電話番号

⑤住所

⑥脱退

⑦県のホームページへの所属先の事業所掲載取り消し

①名前 Required

変更後の氏名を入力してください

Last name

First name

名前（フリガナ） Required

Last name (katakana)

First name (katakana)

②変更前の所属等 Optional

所属先及び役職の変更の場合、変更前の所属先・役職を入力してください

②変更前の役職 Optional

所属先及び役職の変更の場合、変更前の所属先・役職を入力してください

②変更後の所属等 Optional

変更後の新しい所属先・役職を入力してください

②変更後の役職 Optional

所属先及び役職の変更の場合、変更前の所属先・役職を入力してください

③変更前のアドレス Optional

メールアドレス変更の場合、変更前のアドレスを入力してください

③変更後のアドレス Optional

メールアドレス変更の場合、変更後のアドレスを入力してください

Confirm email

④変更前の電話番号 Optional

電話番号の変更の場合、変更前の番号を入力してください

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

④変更後の電話番号 Optional

電話番号の変更の場合、変更後の番号を入力してください

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

⑤変更前の住所 Optional

登録した変更前の住所を入力してください

Postal code

Region

Municipality

Block number

Building

⑤変更後の住所 Optional

変更後の新しい住所を入力してください

Postal code

Region

Municipality

Block number

Building

備考 Optional

ICCC事務局へ連絡事項ございましたらこちらまで記入下さい（例：異動により所属先が変わったため、新しい所属先は記入したが医療的ケアに関する業務でなくなるため住所は自宅を入力している。郵送の際は個人名で送ってほしい、等）