させぼeコイン加盟店申込フォーム

店舗様の情報についてお伺いいたします。

店舗名 Required

店舗名をご記入ください。

※アプリに表示されます。
※チェーン店の場合は佐世保市の店舗を運営する企業名をご記入ください。

店舗名（ふりがな） Required

店舗名をひらがなでご記入ください。

店舗住所 Required

店舗住所をご記入ください。

Postal code

Region

Municipality

Block number

Building

※佐世保市内に限ります。
※アプリに表示されます。
※こちらの住所にスターターキットをお送りします。別の住所に発送をご希望の場合は備考欄にご記入ください。

店舗電話番号 Required

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

※アプリに表示されます。

店舗責任者名 Required

店舗責任者の名前をご記入ください。

店舗メールアドレス Required

Confirm email

このメール宛に管理画面の招待メールをお送りします。
普段確認できるメールアドレスをご記入ください。

※キャリアメール以外のメールアドレスを推奨しております。

▽キャリアメールアドレスの一例
・docomo：「@docomo.ne.jp」
・au：「@au.com」「@ezweb.ne.jp」
・SoftBank：「@i.softbank.jp」「@softbank.ne.jp」「@●.vodafone.ne.jp」
・ワイモバイル：「@ymobile.ne.jp」

※携帯各社新料金プラン（NTTドコモ「ahamo」、au「povo」、LINEとSoftBank「LINEMO」）を契約している方は、キャリアメールアドレスがご利用できません。契約プランをご確認の上、ご登録をお願いいたします。

ホームページアドレス Optional

ホームページがある場合はご記入ください。

定休日 Required

アプリに表示されます。※ 毎週火曜日（祝日の場合は翌営業日）

営業時間 Required

アプリに表示されます。※ 月から金 9:00〜18:00、土日祝 9:00〜21:00

加盟店説明 Optional

加盟店の説明をご記入ください。

文字数 400文字以内

※アプリに表示されます
400文字以内でお店の歴史や特徴、おすすめ商品などもアピールとなりますので記載してください。

運営企業様についてお伺いいたします。

運営事業者名 Required

運営事業者名をご記入ください。
※運営企業がない場合は店舗名をご記入ください。

代表者名（役職・氏名 Required

代表者様の役職、氏名をご記入ください。

運営企業住所 Required

運営事業者の住所をご記入ください。

Postal code

Region

Municipality

Block number

Building

※運営事業者がない場合は、店舗郵便番号と住所をご記入ください。

運営企業電話番号 Required

運営事業者の電話番号をご記入ください。

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

メールアドレス Optional

運営事業者のメールアドレスをご記入ください。

スターターキットの郵送先についてお伺いいたします。

ヤマト運輸のネコポスでお送りいたします。ご入力いただいた宛名が確認できない、ポストがない場合、運送会社様のご判断でお届けできない場合がございます。

移動販売をされている場合や、加盟店住所非公開先の場合はキットが届く運営会社のご住所・宛名、またはご自宅のご住所・宛名をご入力ください※この場合、お伺いした郵送先住所はアプリに表示されることはありません。

※加盟審査完了のお知らせ後、１週間以上経ってもお手元に届かない場合は事務局までお問い合わせください。(させぼeコイン事務局：050-3171-7058)

電話番号 Required

電話番号は「半角」で「ハイフン」を入れてご入力ください。

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

住所 Required

郵便番号は「半角」で「ハイフン」を入れてご入力ください。
※ご入力内容に誤りがあった場合、スターターキットが届かない場合がございます。ご注意のうえご入力ください。

Postal code

Region

Municipality

Block number

Building

お届け先名称 Required

店舗名、またはお届け先の個人名、会社名をご入力ください。

------ 振込口座情報-------

預金口座（入金指定口座）についてご入力をお願いいたします。

店舗責任者様名義の口座、店舗名の入った口座、運営会社の口座のいづれかでご申請ください。

加盟店換金時の振込手数については下記にてご確認くださいませ。（他事業のポイントも同じ日に振り込まれます）

1.十八親和銀行口座への振込

　佐世保本店営業部　　：　無料

佐世保本店営業部以外(福岡銀行・熊本銀行・みんなの銀行)：　55円（3万円未満）/ 110円（3万円以上）

2.他行への振込

　330円（3万円未満）/ 550円（3万円以上）

※上記以外の費用はかかりません。

金融機関名 Required

金融機関コード Required

Number of characters 4 Current number of characters 0

支店名 Required

支店コード Required

Number of characters 3 Current number of characters 0

口座種別 Required

普通

当座

口座番号 Required

Number of characters 7 or less Current number of characters 0

7桁でご記入ください。口座番号が7桁に満たない場合は口座番号の前に「0（ゼロ）」を入力して7桁でご記入ください。
例）0012345

口座名義 Required

口座名義（ｶﾅ） Required

※法人の場合は、代表者名のご入力は不要です。
※個人事業主の場合は、通帳に屋号がある場合は　屋号＋お名前を記載ください。
※法人の場合は代表者様のお口座、個人事業主の場合は原則ご本人様のお口座でお願いいたします。

------ 画像の提出、規約への同意など（3/3ページ）-------

売上金入金先の口座情報画像の提出 Required

通帳の方

キャッシュカード・通帳をお持ちでない方(ネット銀行等)

店舗画像（アプリの店舗紹介で掲載します） Optional

File size is 10 MB or less.

させぼeコイン特設サイトやSNSへの掲載 Required

今後させぼeコイン事務局でSNS等を活用した広報を行います。加盟店紹介の企画を行う場合、掲載を希望されますか。

希望する

希望しない

加盟店規約に同意した上で参加する Required

※加盟店規約につきましては、「させぼeコイン特設サイト（事業者様用ページ）」に掲載しております

私は下記の項目を確認の上、全て同意した上で「させぼeコイン」事業の趣旨に賛同し、加盟店に申し込みます。

１. 加盟店規約に定める加盟店舗の要件を満たしています。
２. 自ら購入したeコインを自店で使用する等、事業の趣旨に反する行為は行いません。不正行為が発覚した場合は、返金請求に応じます。
３. 加盟店規約の内容を遵守することを誓約します。

備考欄（事務局への連絡事項） Optional

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