サンプルカルテ記入

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■病歴

現在の症状 Required

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例）2日前、○月○日～など

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ある

ない

病歴 Optional

過去、手術や入院を伴う病歴がありましたらご記入ください。

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■アレルギー

アレルギーがあるものをご記入ください。 Optional

アレルギー反応の症状はどのようなものですか。 Optional