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労災の特別加入にご興味をお持ちいただき、ありがとうございます。加入を希望される方は、申し込みフォームをご記入（芸名ではなく本名で申請ください）の上、お申込みください。

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希望する給付基礎日額 Optional

給付基礎日額は、保険料・休業・補償給付などの給付額を算定する基礎となるものです（3,500円から25,000円の間で設定できます）

給付基礎日額はわからなければ、空欄で結構です　改めて相談の上、設定させていただきます

ご紹介者 Optional

当協会へのご紹介者がいらっしゃる場合にはお知らせください

その他 Optional

その他連絡事項などがありましたら、自由にお書きください

すべて記入されましたら、送信をお願いします　協会より改めて、ご連絡を差し上げますのでよろしくお願い申し上げます

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