荏原家庭用ポンプ『４年あんしん保証サービス』お申込フォーム

※申込フォームご記入時の注意事項[必須]のある箇所は必ずご入力ください。

１.　サービス加入

『４年あんしん保証サービス』に加入する Required

（有償 5,500円（税抜価格5,000円））

・申込み1回につき1台までの登録とさせていただいております。
・『４年あんしん保証サービス』に加入されたお客様は、自動的にユーザに登録され、弊社から『保証書（納入日から４年間保証）』を送付いたします。
・ユーザ登録いただいたお客様に、ご購入製品の重要なお知らせをお送りすることがあります。

2.　ユーザ情報

お客様種別 Required

法人・団体

個人

住所 Required

Postal code

Region

Municipality

Block number

Building

日中ご連絡がつく電話番号 Required

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

FAX番号 Optional

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

メールアドレス Required

Confirm email

ご使用先は所有者様と同じですか？ Required

はい

いいえ

3.　ご使用ユニット(ポンプ)情報

納入ポンプ

機名 Required

製造番号 Optional

No.T以下を入力ください

機器納入日 Required

施工業者様情報

会社名 Required

ご住所 Required

Postal code

Region

Municipality

Block number

Building

日中ご連絡がつく電話番号 Optional

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

E-mail：（メールアドレス形式） Optional

ご担当者様 Optional

製品・メンテナンスサービス等のご案内・配信： Optional

希望する

希望しない

ご案内・配信を希望されない場合でも、サービスの追加・変更・中止等重要なお知らせをお送りする場合がございます。
あらかじめご了承ください。
また登録するメールアドレスの設定にてドメイン「@ebara.com 」からのメール受信を許可してください。

■ご契約者様情報の共同利用について
　弊社は、本サービスの円滑な提供を目的として、ご契約者様の基本情報（氏名、住所、電話番号、ご契約サービス等）、
ご契約者様が所有されている機器情報（機器・機種名、用途、据付場所等）、受付・訪問・作業履歴（納入日や修理の内容等）について、
ご契約者様が対象機器を購入された施工業者と共同して利用いたします。＜共同利用に関する管理責任者：株式会社荏原製作所＞

規約に同意する Required

個人情報保護に関する取扱いについて同意頂き、以下よりお進みください。
https://www.ebara.com/jp-ja/kojin_index/

同意する

《お問い合わせ先》　株式会社荏原製作所　新JES企画グループ　TEL：03-6275-5700