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ご利用さま(ご本人さま)の状態の詳細をお知らせください Required

自力で歩行できる・ベッド移乗が必要など

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利用方法 Required

片道

往復

貸切

往復（待機希望）

乗車人数（ご利用者さま含む） Required

お迎え先：施設・場所名 Required

病院・施設の場合　〇階〇〇病棟〇〇号室、あるいは待合所、玄関前等

お迎え先住所 Required

エレベーター Optional

有り

なし

お送り先：施設名・場所名 Required

お送り先住所 Required

エレベーター Optional

あり

なし

ご自宅・建物前での乗降介助が可能なスペースの確保 Required

救急車が入れるスペースがあれば可能です

可能

不可

不可の場合は乗降可能な場所をお伝えください

自宅周りの状況 Optional

例：玄関３段の段差ありなど

ご利用者さま所有機材・医療機器 Required

そのほか連絡事項欄へご記入ください

障害者手帳お持ちですか？ Optional

持っている

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ご利用の際はご提示お願いいたします。

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