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日付選択（第1希望） Required

【初回予約受付時間】平日/10:00～12:00 16:00～19:00 土曜日/9:30～13:00
●予約枠【平日午前】①10時～10時30分②10時30分～11時00分③11時00分～11時30分④11時00分～11時30分⑤11時30分～12時【平日午後】①16時～16時30分②16時30分～17時③17時～17時30分④17時30分～18時⑤18時～18時30分⑥18時30分～19時【土曜】①10時～10時30分②10時30分～11時③11時～11時30分④11時30分～12時⑤12時～12時30分⑥12時30分～13時

新患(初回)案内の流れ
①レントゲン撮影
提携先の病院にて撮影していただきます。
②初診
所要時間/カイロプラクティック約30分、自律神経治療約40分
レントゲンレポート、ケアプラン、アジャストメント

日付選択（第2希望） Required

【初回予約受付時間】平日/10:00～12:00 16:00～19:00 土曜日/9:30～13:00
●予約枠【平日午前】①10時～10時30分②10時30分～11時00分③11時00分～11時30分④11時00分～11時30分⑤11時30分～12時【平日午後】①16時～16時30分②16時30分～17時③17時～17時30分④17時30分～18時⑤18時～18時30分⑥18時30分～19時【土曜】①10時～10時30分②10時30分～11時③11時～11時30分④11時30分～12時⑤12時～12時30分⑥12時30分～13時

新患(初回)案内の流れ
①レントゲン撮影
提携先の病院にて撮影していただきます。
②初診
所要時間/カイロプラクティック約30分、自律神経治療約40分
レントゲンレポート、ケアプラン、アジャストメント

日付選択（第3希望） Required

【初回予約受付時間】平日/10:00～12:00 16:00～19:00 土曜日/9:30～13:00
●予約枠【平日午前】①10時～10時30分②10時30分～11時00分③11時00分～11時30分④11時00分～11時30分⑤11時30分～12時【平日午後】①16時～16時30分②16時30分～17時③17時～17時30分④17時30分～18時⑤18時～18時30分⑥18時30分～19時【土曜】①10時～10時30分②10時30分～11時③11時～11時30分④11時30分～12時⑤12時～12時30分⑥12時30分～13時

新患(初回)案内の流れ
①レントゲン撮影
提携先の病院にて撮影していただきます。
②初診
所要時間/カイロプラクティック約30分、自律神経治療約40分
レントゲンレポート、ケアプラン、アジャストメント

診療科目選択 Required

※①②どちらかを選択ください。

①カイロプラクティック初診10,000円

②自律神経治療コース初診16,500円

Q１：あなたの来院された理由、健康上の問題＆悩みは何ですか？具体的にお書き下さい。 Required

Q２：過去及び現在、病院、整形外科、治療院等に通院したことがありますか? Required

ある

ない

Q２-１「ある」の方、いつ頃、どのくらいの期間通院してましたか？ Required

具体的な内容をご記入ください。

Q３：今までに入院、手術を経験されたことはありますか？ Required

ある

ない

Q３-１「ある」の方、いつ頃またその理由をご記入ください Required

Q４：痛みや症状の場所 Required

Q５：頻度 Required

時々

頻繁

常に

Q６：いつ発症しましたか？ Required

規約に同意する Required

下記①②の時間に余裕を持ってご予約ください。
①提携病院でのレントゲン撮影（約1時間の目安、※あくまでも目安となります)
②当院での説明及び施術（初回のみ、約30分～40分の目安)

当院での予約になりますが、施術にあたり提携病院にて初回レントゲン撮影後、画像分析を含めて施術を行っております。

従って、しっかりと改善をしたいと言うご希望の場合、レントゲン撮影が必須となっております。

※病院のレントゲン写真撮影時間は、
平日 9:00～12:00 　14:00～17:00　土9:00～11:30となります。
（受付は、30分前から可能です。予約制ではありません。尚、紹介状がないとレントゲン写真は撮影出来ません。）
・レントゲン撮影の費用は、健康保険証提示（3割負担）にて約5,500円となります。

予約希望の場合
下記、事項を記載ください。
・当院の予約希望日時→第3希望まで、必ず来院可能な日時時間帯
・病院受診希望日時→来院日時時間前までに済ませてください。
・メールでの受付は休日明けは前々日まで、それ以前での受付は当院で紹介状をお渡しすることになります。
※通常は、当院予約日、病院受診は同日で1日で終わることが一般的です。
当院の予約日時が確定後、提携病院に事前にご連絡することになります。

確認次第、予約のご案内をご連絡致します。

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※レントゲンデータのお渡しは致しておりません。

キャンセルポリシー Required

患者様に安心して施術をお受けいただくために、ご予約のキャンセルポリシーを設けております。ご来院前に必ずご確認ください。

【キャンセルのご連絡】
ご予約のキャンセルや変更は、前々日の受付時間内まで（平日９:３０～１２：００、
１６日～１９：００迄、土９：３０～１３：００迄）に下記電話へご連絡ください。
電話：０３-３６２８-９９５５
【キャンセル料金】
前日・当日のキャンセルには、下記規定のキャンセル料が発生いたします。
前日（予約日1日前）キャンセル：ご予約いただいた初回(初診料及び施術料金)の３０％
当日キャンセル：ご予約いただいた施術料金の５０％
【無断キャンセル料金】
ご連絡をいただかない場合のキャンセルは、ご予約いただいた初回(初診料及び施術料金)料金をキャンセル料として１００％ご請求させていただきます。
【ご予約時間の遅刻について】
万が一ご予約時間に遅れてご来院される場合は、遅刻の可能性があるとわかった時点でお早めにご連絡ください。
ご予約時間を過ぎての来店は、施術時間の短縮、または、お断りをさせていただく場合がございます。
10分以上遅れてご来院いただく場合は、キャンセルとさせていただく場合がございます。キャンセルとさせていただいた場合、ご予約いただいた初回(初診料及び施術料金)料金の５０％をキャンセル料として請求させていただきます。
また他の患者様を先にご案内することや、本来の施術時間よりも短くなる場合がありますので、予めご了承ください。
当日のご来院をお待ちしておりますので、くれぐれも事故などに合わないよう、遅れそうな場合でもどうか慌てずにお越しくださいませ。

【ご来店をお断りさせていただく場合】
泥酔された状態でのご来院は、固くお断りさせていただきます。その場合はご予約いただいた初回(初診料及び施術料金)料金の５０％をキャンセル料としてご請求させていただきます。
【感染症によるご来院お断りについて】
受付時にお客様の体調が悪い（体温が37.5度以上）場合はご来院をお断りさせていただく場合がございます。その際のキャンセル料はご請求いたしません。
【その他】
上記のキャンセル料は、すべてのコースメニューに適用されます。
・天候悪化や自然災害など、やむを得ない事情によるキャンセルについては、キャンセル料の徴収は行いません。
【日程変更について】
日程変更につきましては、お手数ですが予約キャンセル完了後に再度ネット予約をお願いします。
また、無断キャンセルが発覚した場合、度重なる日程変更の場合、次回ご予約をお断り致しますので、予めご了承ください。

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