福耳整骨院予約フォーム

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第一希望〇日午前、第二希望△日終日など。
終日と書きましたが１２時～１４時だと特に嬉しいなどあれば是非。

気になっている症状 Required

例）半年前から頭痛、程度で大丈夫です。
あと朝が特に痛い等、症状の傾向があれば教えてください。

今のお悩みで病院や治療院に行ったことはありますか？ Required

ある

ない

通院があった場合、診断名やどのような治療を受けたかをご記入ください Optional

自律神経の乱れと言われて漢方と安定剤をもらった、マッサージを受けた等。

ご質問・ご相談事項などがあればお書きください Optional

ご家族の方が書いている場合は「中学生の息子が患者です」など補足お願いします。

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