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受診許可ドメイン@kodomomirai-choko.com

3日経過してもメールが届かない場合は、下記へご連絡ください。info@kodomomirai-choko.com

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①お子様の氏名 Required

お子様がお一人の場合は②の後⑦に進んでください。
お二人以上いらっしゃる場合は、下に進んでいただき入力してください。

Last name

First name

名前（フリガナ） Required

Last name (katakana)

First name (katakana)

③お子様の氏名 Optional

お二人目

Last name

First name

名前（フリガナ） Optional

Last name (katakana)

First name (katakana)

⑤お子様の氏名 Optional

三人目

Last name

First name

名前（フリガナ） Optional

Last name (katakana)

First name (katakana)

⑦食物アレルギーの有無 Required

お子様が２人以上で１人でもアレルギーが有の場合”あり”にチェックしてください。

あり

なし

〈食物アレルギーが有の場合はこちらへご記入ください〉食物アレルギーに関してできる限り対応して参りますが、アレルギーの度合いによってはご遠慮いただくこともございます。当法人の小児科医が判断させていただきますので、症状を下記にご記入ください。 Optional

お子様が2人以上いて１人がアレルギーが有の場合や、 2人以上アレルギーが有の場合はそれぞれお名前がわかるようにご記入ください。

⑧好きな食べ物 Optional

ご参考までにご記入ください。

⑨苦手な食べ物 Optional

ご参考までにご記入ください。

⑩保護者様氏名 Required

Last name

First name

⑪緊急時連絡先 Required

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

⑫メールアドレス Required

⑬ご住所 Required

⑭参加者が特定されないよう撮影した写真（加工あり）をホームページ等に掲載することがございますが同意いただけますか。いずれかを選択してください。 Required

同意する

同意しない

⑮【同意事項】１、体調が悪い場合はご利用をお控えください。２、店内でのアルコール消毒にご協力ください。 Required

同意する

⑯送迎が必要な場合や、その他なにか困っていることなどありましたらご相談ください。（どうしても対応が難しい場合はご容赦ください） Optional

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