Estomac Care 問診フォーム

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お通じの回数 Required

お通じの状態 Required

お通じで気になること Optional

臭いがきつい

ガスが溜まりやすい

お腹が張りやすい

痔の症状がある

生理で気になること（女性のみ） Optional

生理不順

出血が多い

生理痛がきつい

生理前のメンタル不調

生理中にお通じが乱れる

食生活で気になること Optional

外食がメイン

野菜類が少ない

食物繊維が少ない

肉類が多い

発酵食品が少ない

週３日以上飲酒する

睡眠時間 Required

運動時間 Required

１日３０分以上の運動を行う頻度

気になること Optional

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日常生活で困っている点、腸活で改善したい点などを自由にお書きください

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