労災二次健康診断の申し込みフォーム

必要事項をご記入の上、送信ください。ご予約内容を確認後、折り返し担当者よりメール、またはお電話にてご連絡させていただきます。（受付完了の自動配信メールとは別に、後程ご連絡いたします。）

日祝日を除く3日間を経過しても返事がない場合は、迷惑メール設定のご確認をお願いいたします。

※このお申し込みにより、予約が確定されるものではありません。

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予約の前にご確認ください。

下記項目の内一つでも該当しない項目がある場合は、労災保険二次健康診断を受けられません。
確認事項と相違のあった場合、自費にてのお支払いとさせていただきます。尚、当院では健康診断と結果説明は別日となりますので、2回ご来院いただく必要がございます。ご了承ください。

① 今回受診した健康診断が法定健診である
　（健診結果を会社に提出する必要がある健診である）
② 今回受診した健康診断は3ヶ月以内に受診している
③ 今回受診した健康診断の結果、次のすべての検査項目について、「異常所見」があると診断されている
　・血圧検査
　・血中脂質検査
　・血糖検査
　・腹囲の検査またはBML（肥満度）の測定
④ 心臓疾患や脳血管疾患治療中ではない
⑤ 労災保険特別加入者ではない（事業主や会社役員・一人親方等）
⑥ 家族経営の場合、他の労働者と同じ勤務体制である
⑦ 国家公務員・地方公務員ではない
⑧ 今年度労災保険二次健康診断を受けていない

予約前の確認事項 Required

確認しました

ご希望の受診日（月曜日午前のみ）

カレンダーに表示されない期間のご予約、又は2週間以内の受診をご希望の場合についてはお電話にてお問合せください。

【再・精密検査・外来診療センター】03（3813）0080

入力欄もしくはアイコンをクリックするとカレンダーが表示されます。

※12月29日～1月3日は休診のためご受診いただくことはできません。

第1希望日 Required

第2希望日 Required

第3希望日 Required

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女性

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日中連絡が取れる電話番号をお願いします。

勤務先名 Optional

当クリニックでの健診受診歴 Required

あり

なし

備考欄 Optional

連絡事項などある方はこちらにご記入ください。

個人情報の利用目的・利用規則 Required

■各種検査（人間ドック・診断）等、診療における利用
入力していただいた個人情報は次の目的にのみ使用いたします。
・受診当日に利用する検査カード（外来はカルテ含）および検査結果の送付
・院内でのお客様のお呼び出し
・顧客情報管理（過去受診歴や住所変更等）
・次回受診に関するご案内や広報誌等の発送

利用目的の範囲内で適切な情報サービスを提供するうえで外部機関と個人情報を提供・共有することがあります。
・委託を受けて健康診断等を行った場合における事業者等への結果の報告
・外部の事業者に検査業務の一部を委託する場合
・薬局、大学病院をはじめとする医療機関等との連携を行う場合
・審査支払機関や保険者への書類提出、および質問への対応

提供・共有する個人情報とは入力いただいた氏名、住所、連絡先を指し、必要と思われる場合には検査結果を含むことがあります。医療サービスを提供するにあたり、業務の一部を外部委託しています。

お預かりした個人情報は、本人を特定するために利用します。お客様から当会で必要と思われる個人情報をご提供いただけない場合は、本人の特定ができない事により、充分な対応がとれないことが予想されるため、お申込をお断りする場合がございます。予めご了承ください。
なお、アンケートなど無記名での情報提供についてはこの限りではありません。

医療法人社団同友会〒113-0024 東京都文京区西片1-15-10
理事長髙谷典秀

■当会における個人情報の取り扱いに関するお問合せは、
以下の窓口でお受けいたします。
お客様はご自分の個人情報を開示・訂正・削除、および利用停止することができます。

内容が事実でない等の理由で訂正・追加・削除をご希望の場合は、調査後適切に対応いたします。

個人情報保護管理者阿部英人
総務人事本部総務部個人情報保護相談窓口電話：03-3816-0700

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