WILD AMBITION vol.08

名前（本名） Required

名前（フリガナ） Required

ハンドルネーム・ニックネーム等 Optional

メールアドレス Required

電話番号 Optional

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

住所 Required

Postal code

Region

Municipality

Block number

Building

御来場者様の主たる住居地は、東北地方及び北陸地方、北海道渡島・桧山振興局管内に限定させていただきます。

御希望の公演 Required

1部・2部通し（5,500円+ドリンクチャージ）

1部のみ（3,000円+ドリンクチャージ）

2部のみ（3,000円+ドリンクチャージ）

ドリンクチャージは500円を予定しております。
新型コロナウイルス感染症拡大防止のため、当日はお釣りのないように入場料を御準備願います。

お目当てのアーティスト Required

お目当てのアーティスト② ※通しの御予約で1部と2部でお目当てのアーティストが異なる方はこちらからもう一組を選択願います。 Optional

規約に同意する Required

私は、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律に基づく必要な措置のため、新型コロナウイルス感染症の患者（確定例）と確認された場合、イベント主催者が取得した私に関する情報を関係地方公共団体並びに関係団体へ提供することについて、下記のとおり同意します。

　　　　　　　　　　　　　記
１情報提供先
・居住する都道府県及び市町村公共団体並びに管轄保健所
・発症２日前から新型コロナウイルス感染症の患者（確定例）と確認されるまでに滞在していた都道府県及び市町村並びに管轄保健所

２提供する個人情報
感染症まん延防止策を実施するために必要な情報（氏名，住所，連絡先）

３関係地方公共団体における利用目的
関係地方公共団体及び関係団体が、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律に基づく必要な措置を実施するため

４個人情報の取扱いについて
・個人情報については、当イベントで新型コロナウイルス感染症の疑いが生じた場合のご本人への連絡時および保健所等行政機関へ提供する場合のみ使用いたします。
・お預かりした個人情報は、厳重に管理し、上記以外の目的には使用いたしません。
・本情報は保存期間を当イベントから１ヶ月とし、期間経過後は破棄いたします。

同意する

規約に同意の上チェックしてください。新型コロナウイルス感染症拡大防止のため、御協力をお願いします。