相談支援センター問合せ

当法人の在宅医療に関するお問い合わせはこちらよりお願いいたします。

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相談したい方の氏名 Required

対象となる方の氏名をご記入ください。

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相談したい方の性別 Required

ご相談したい方の性別をご記入ください。

男性

女性

その他

無回答

現在の状況を教えてください。 Required

通院はしていない

通院中

入院中

Other

既往歴がある場合は記入してください Optional

対象者が住んでいる地域 Required

エリアにより担当クリニックが異なりますのでお住まいの『都道府県〜町名』をまでご記入ください。
例）神奈川県　横浜市　青葉区

訪問介護の利用について教えてください。 Optional

訪問介護を利用していない

訪問介護を利用している

訪問介護を利用している場合事業所名を教えてください。 Optional

訪問看護の利用について教えてください。 Optional

訪問看護を利用していない

訪問看護を利用している

訪問看護を利用している場合事業所名を教えてください。 Optional

対象者との関係性 Required

このフォームを記入してている方の属性を教えてください。

ご記入している方の氏名 Optional

このフォームを記入している方がご相談対象者ではない場合、氏名を記入してください。

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当法人相談支援センター職員よりお問合を行う際の電話番号をご記入ください。
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