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ご入居先の施設名 Optional

介護施設や病院に入居されている方はこちらに施設名をご記入ください。

お申込者様 Optional

※ご利用者様ご本人の場合は入力不要です

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ご利用者様との続柄 Required

緊急連絡先 Required

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ご自宅駐車場 Required

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ご自宅にお借りできる駐車場が無い場合、コインパーキングを利用させていただきます。パーキング代はお客様負担となります。

駐車場の指定 Optional

駐車場の指定がある場合はご記入ください。

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訪問日程　第一希望 Required

お申込み日より1週間後以降のお日にちでご指定下さい。

第３希望までご提示ください

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訪問日程　第二希望 Required

お申込み日より1週間後以降のお日にちでご指定下さい。

第３希望までご提示ください

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訪問日程　第三希望 Required

お申込み日より1週間後以降のお日にちでご指定下さい。

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利用特典（訪問時会員証明の提示要） Optional

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紹介を選択された方へ Optional

紹介者指名をご記入ください。

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事前にお伝えしたい内容があれば、ご記入ください。 Optional

カラーリングにご指定がある場合もこちらにご記入ください。
内容によっては参考画像をメールなどでお送りいただく場合がございます。

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利用規約・個人情報の取扱の規約に同意する Required

【確認事項】
①必ず利用規約をご確認の旨、ご予約ください。
▶︎ https://c-b-un.com/riyoukiyaku/

①ご指定いただいた日時は希望日として承ります。確定日ではございません。弊社にて日程調整を行い、確定日時をご連絡いたします。

②ご自宅にお借りできる駐車場が無い場合、コインパーキングを利用させていただきます。パーキング代はお客様負担となります。

③スタイリスト指名時は、施術料金と併せて指名料2,000円頂戴いたします。

④当日訪問3時間前までのキャンセルは施術料金50%、当日訪問3時間前を過ぎてからのキャンセルは施術料金100％をキャンセル料として頂戴いたします。

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