オンライン診療予約・問診票

【受付時間】
平日　8：30～18：00　/　土　8：30～15：30

【診察可能日程】
★★当日予約はできません。翌日以降の日程でお願いいたします★★

月曜～土曜（祝日・日曜は診察不可）
　午前9：00～12：00 / 午後14：00～16：00
※時間の指定は分単位ではできません。
　当院外来の合間にオンライン診療を行いますので、開始時間はご希望にそえない場合がございます。
例：9時を希望→９時３０分予約（時間は当院よりお知らせ致します）

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診察希望日時 Required

【診察可能日程】
★★当日予約はできません。翌日以降の日程でお願いいたします★★
月曜～土曜（祝日・日曜は診察不可）
　午前9：00～12：00 / 午後14：00～16：00
※時間の指定は分単位ではできません。
　当院外来の合間にオンライン診療を行いますので、開始時間はご希望にそえない場合がございます。
　例：9時を希望→９時３０分予約（時間は当院よりお知らせ致します）

診察券番号 Optional

当院の診察券をお持ちの方は入れてください

氏名 Required

苗字と名前の間にスペースを入れてください

氏名（フリガナ) Required

電話番号 Required

診察予約時と同じ番号を記入してください

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

メールアドレス Required

性別 Optional

当院で初めて診察を受けられる方はご記入ください

男性

女性

住所 Optional

当院で初めて診察を受けられる方はご記入ください

Postal code

Region

Municipality

Block number

Building

LINEのニックネーム Required

ご指定の薬局がございましたらご記入ください Optional

ご指定がない場合は当院より薬局をご案内することも可能です

薬局住所 Optional

薬局電話番号 Optional

薬局FAX番号 Optional

健康保険証写真アップロード Required

健康保険証の写真を撮ってアップロードしてください。

File size is 100 MB or less.

(エラーでアップロードできない場合は@towahospital宛メールに貼付してお送りください）

健康保険証写真アップロード Optional

保険証の裏面（住所変更がある場合等）・医療証など

File size is 100 MB or less.

(エラーでアップロードできない場合はshinsatsu@towahospital.jp宛メールに貼付してお送りください）

顔写真付き公的証明書アップロード Required

マイナンバーカード・運転免許証・パスポート・住民基本台帳カード（写真付き）・在留カード（写真付き）・特別永住者証明書（写真付き）・身体障がい者手帳・療育手帳など

File size is 100 MB or less.

(エラーでアップロードできない場合はshinsatsu@towahospital.jp宛メールに貼付してお送りください）

問診項目

（1）本日の診察内容について、具合が悪いのはどこの部分で、どのように悪いですか？ Required

（2）いつから悪いですか？ Required

（3）そのためにどちらかの病院・クリニックで診察を受けられましたか？ Optional

いいえ

はい

→（3）で「はい」と答えた方のみ

どこの医療機関で、いつ、どのような内容の診察を受けられましたか？ Optional

（4）今までに何か大きな病気を患ったことがある、または現在治療を受けていますか？ Required

ないかたは「なし」ある方は、病名等を詳しくご記入ください

（5）今までに蕁麻疹が出たり、食品・薬などでアレルギーを起こしたことがありますか？ Required

なし

あり

　→（5）でアレルギー「あり」の方は、薬品名・食品名が分かれば記入してください Optional

★女性の方へお尋ねします。①現在妊娠していますか？ Optional

いいえ

はい

★女性の方へお尋ねします。②妊娠の可能性はありますか？ Optional

いいえ

はい

※以下の同意事項全てにご了承の上、同意チェックをしてください Required

①問診内容によりオンライン診察を受けられない場合があります。

②予約完了メールを持ちまして、医師と患者様の間で合意の上でオンライン診療を実施とする同意とさせていただきます。

③医師が必要と判断した場合は来院して診察や検査を受けて頂きますので、原則当院への通院が可能な方に限らせていただきます。

④触診等を行うことができないため、オンライン診療で得られる情報が限られております。そのため、対面診察を適宜組み込ませていただきます。

⑤「ご指定の薬局」の欄に記載のない場合は当院近隣の薬局をご案内させていただくことも可能です。

⑥情報漏洩や不正アクセス等、一定のセキュリティリスクがあることをご理解された上でオンライン診療を受診されるようにしてください。