オンライン面会申し込みフォーム

Some sections are not entered correctly.

申込者氏名 Required

（フリガナ） Required

メールアドレス Required

Confirm email

電話番号 Required

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

面会を希望される入院患者様のお名前 Required

病棟・病室 Required

例：１号館４１２号室

入院患者様とのご関係 Required

ご家族

知人・ご友人

Other

ご利用の端末 Required

スマートフォン

パソコン

タブレット

Other

面会希望時間 Required

14:30～

15:30～

面会希望日 Required

面会希望日を第３希望までご入力ください。
※土日・祝祭日を除いた申込日より１週間後以降の病院営業日の平日のみとなります。
※現在テスト運用中のため対応可能人数は１日２名まで

個人情報保護方針 Required

以下のリンクから個人情報保護方針をお読みいただき、ご同意の上確認画面へお進みください。

同意する

Make your Form for Free