戸田中央産院問診票（小児発熱外来）

規約に同意する Required

当院の小児科かぜ・胃腸炎外来は下記検査のみとなりますので、その他の診療、検査はできません。
・新型コロナウイルス
・インフルエンザウイルス
・アデノウイルス
・ＲＳウイルス
・溶連菌

同意する

診察券番号を記載してください。お持ちでない場合は「なし」と記載してください。 Required

名前 Required

Last name

First name

名前（フリガナ） Required

Last name (katakana)

First name (katakana)

性別 Required

男性

女性

その他

無回答

住所 Required

Postal code

Region

Municipality

Block number

Building

健康保険証、乳幼児受給証、在留カード（お持ちの方）は写真を撮影し添付してください。データサイズは２MB以内を目安とし、まとめて撮影してください。 Required

File size is 100 MB or less.

連絡先（ご自宅/携帯電話）※検査結果の連絡先 Required

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

緊急連絡先 Required

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

緊急連絡先の方の氏名 Required

緊急連絡先の方のご関係 Required

来院方法について Required

自家用車の場合、車の色・ナンバー Optional

うまれつきの病気があれば記載してください。なければ「なし」と記載してください。 Required

既往歴がある方は記載してください。ない場合は「なし」と記載してください。 Required

現在治療中の病気があれば記載してください。 Required

現在、服用中の薬があれば記載してください。ない場合は「なし」と記載してください。 Required

食べ物や薬のアレルギーがあれば記載してください。ない場合は「なし」と記載してください。 Required

お子様の現在の体重（kg） Required

kg

予約した小児かぜ・胃腸炎外来の受診予定日を入力してください Required

現在のお子様の体温（℃） Required

℃

発熱はいつからですか？例：○月☓日００時００分ごろ Required

その症状はいつからありますか？ Required

1週間以内に、お子様の周囲で以下の症状がある方はいましたか？該当するものにチェックを入れてください。 Required

付き添いで来院される方1名のみ同じ検査を行うことが可能ですが、希望されますか？（症状のある方に限る） Required

はい

いいえ

（付添の方）診察券番号を記載してください。お持ちでない場合は「なし」と記載してください。 Required

（付添の方）名前 Optional

（付添の方）名前（フリガナ） Optional

（付添の方）性別 Optional

男性

女性

その他

無回答

（付添の方）健康保険証、在留カード（お持ちの方）は写真を撮影し添付してください。データサイズは２MB以内を目安としてください。 Optional

File size is 100 MB or less.

以下の注意点を読んでチェックしてください。 Required

保険証、乳幼児受給証、在留カード（お持ちの方）を必ず持参してください。

結果は電話にてご連絡となります。あらかじめご了承ください。

キャンセルされる場合はお電話にてご連絡いただきますようお願いします。

病院に着きましたら、院内には入らずお電話ください。担当スタッフが対応させていただきます。

薬の処方は原則、院外処方箋となります。