入会申込フォーム（東亜医学協会）

東亜医学協会への入会（『漢方の臨床』誌購読）申し込みフォームになります。

必要事項をご入力のうえ、送信してください。

入会許諾連絡につきましては送信後数日かかります。

【問い合わせ先】

東亜医学協会　事務局
〒101-0065 千代田区西神田2-7-4 島崎ビル
TEL：03-3264-8410（9：30～17：00：土・祝休日を除く）／FAX：03-3265-5995
E-mail : domei-toa@nifty.com
HP：https://aeam.jp/

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入会希望者　Membership hopefuls

入会希望者の情報を入力してください
（複数名を同時に入力することはできません）

氏名　Name Required

Last name

First name

氏名（フリガナ） Optional

性別　Sex Optional

男性　Male

女性　Female

勤務先情報　Company Information

勤務先情報を入力してください

勤務先名　Company Name Required

部署名　Department name Optional

住所（勤務先）　Address Required

Postal code

Region

Municipality

Block number

Building

※番地・部屋番号は全角で入力してください。

International Address (including zip code) Optional

メールアドレス（勤務先）　Email Address Required

Confirm email

電話番号（勤務先）　Phone number Optional

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

FAX番号（勤務先）　FAX Number Optional

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

自宅情報　Personal Information

自宅情報を入力してください

住所（自宅）　Address Required

Postal code

Region

Municipality

Block number

Building

※番地・部屋番号は全角で入力してください。

International Address (including zip code) Optional

電話番号（自宅）　Phone number Optional

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

FAX番号（自宅）　FAX Number Optional

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

個人メールアドレス　Email Address Required

Confirm email

資格（職種）・学位等　Occupation and Degrees

資格・学位等を入力してください

資格（職種）　Occupation Required

いすれかを選択または記入してください。複数可

医師　physician

薬剤師　pharmacist

歯科医師　dentist

獣医師　veterinarian

学生　student

中医師　traditional Chinese physician

韓医師　traditional Korean physician

鍼灸師　acupuncturist and practitioner of moxibustion

その他　Other

その他を選ばれた方、具体的に Optional

学位　Degrees Optional

いずれかを選択または記入してください。複数可

〔その他〕を選ばれた方、具体的に Optional

出身校　Name of the school you attended Optional

連絡先・送本先等　Preferred contact and mailing address

ご希望の連絡先＜郵便物送付先＞　Preferred contact and mailing address Required

いずれかを選択してください。

自宅　one's home

勤務先　Company

『漢方の臨床』送本希望月　Month you wish to send Optional

『漢方の臨床』の送本希望月を入力してください。選択できる月（号）は入会月の６カ月前後からといたします。例えば、（最新号が69巻６号の時）１月希望の場合は69巻1号（69巻1～6号をまとめて）、12月希望の場合は69巻12号から送本します。

無選択の場合は、入金の月（の号）から送本します。

入会のきっかけ・動機　Motive for joining

説明

入会のきっかけは？　Motive for joining Optional

いすれかを選択または記入してください。複数可

ご紹介　（その他に詳細を入力）　Because of the referral

ホームページ　Visit our website

Facebook　Visit our Facebook

Twitter　Visit our Twitter

その他　Other

〔その他〕〔ご紹介〕を選ばれた方、具体的に Optional

「ご紹介」の場合、紹介者名・団体名・部署名（担当者）を入力してください。

師事されている先生 Optional

師事されている先生がいらっしゃれば、入力をお願いします。

『漢方の臨床』誌掲載の諾否　About the publication of your name and your motive for joining

『漢方の臨床』に新規入会者の氏名及び入会のきっかけについて掲載の諾否をうかがいます

氏名及び送本先の都道府県　About the publication of your name Optional

諾　I agree.

否　I disagree.

無記入の場合は掲載しません

入会のきっかけ　Motive for joining Optional

氏名（送本先の都道府県）掲載の「諾」の方のみ選択してください

諾　I agree.

否　I disagree.

無記入の場合は掲載しません

会員種別（年会費）　Membership Type（Annual Fee）

いずれかを選択してください。

会員種別（年会費）　Membership Type（Annual Fee） Required

いずれかを選択してください

一般会員 10,000円

海外会員 12,000円　Overseas Members（12,000 yen）

国内学生会員 5,000円（学生証提示が必須）

海外学生会員 7,000円（学生証提示が必須）　Overseas Student Member（7,000yen）（Student ID must be presented.）

学生会員希望の方は、学生証の表と裏の画像をアップロードしていただくか、コピーを事務局まで送付またはFAX送信してください。
東亜医学協会事務局　FAX番号：03-3265-5995

ファイルアップロード（学生証・表裏）　File upload (student ID, front and back) Optional

学生の方は、学生証（表・裏）の画像をアップロードしてください

File size is 100 MB or less.

年会費が割引となります

年会費振込用の郵便振替用紙の送付を希望しますか？ Optional

Yes

その他　Other

説明

備考　Remarks Optional

改行不可

入力日（申し込み日）　Date of Entry Required

個人情報取り扱い規約に同意する　I agree to the Privacy Policy Required

個人情報取り扱い同意書

東亜医学協会(以下「当協会」)では、お預かりした個人情報について、以下のとおり適正かつ安全に管理・運用することに努めます。

１．利用目的
当協会は、収集した個人情報について、以下の目的のために利用いたします。
① 手続き（入会、退会、登録変更等）
② 送本・送付（本協会発行の機関誌・書籍・別刷・冊子等）
③ 各種案内（本協会主催・共催・後援等の学会・研究会・講演会、アンケート等）
④ 問合せ（手続き、送本、送付物、各種案内等）
⑤ アンケートやお問合せの回答等
⑥ 各種調査・研究等

２．第三者提供
当協会は、以下の場合を除いて、個人データを第三者へ提供することはしません。
①法令に基づく場合
②人の生命・身体・財産を保護するために必要で、本人から同意を得ることが難しい場合
③公衆衛生の向上・児童の健全な育成のために必要で、本人から同意を得ることが難しい場合
④国の機関や地方公共団体、その委託者などによる法令事務の遂行にあたって協力する必要があり、かつ本人の同意を得ることで事務遂行に影響が生じる可能性がある場合

３．開示請求
貴殿の個人情報について、ご本人には、開示・訂正・削除・利用停止を請求する権利があります。手続きにあたっては、ご本人確認のうえ対応させていただきますが、代理人の場合も可能です。

ご不明な点は、以下にお問い合わせください。
東亜医学協会　事務局
〒101-0065 千代田区西神田2-7-4 島崎ビル
TEL：03-3264-8410（9：30～17：00：土・祝休日を除く）／FAX：03-3265-5995
E-mail : domei-toa@nifty.com
HP：https://aeam.jp/

同意する　I agree

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