2025年度レディース検診 予約申込専用フォーム


こちらのフォームは乳がん検診・子宮頸がん検診のみを受診される方の専用フォームです。

協会けんぽ生活習慣予防健診のお申し込みはできません。

※本フォームでのご予約は当健診センターで受診歴のあるリピーターが対象です。
※初回の方は恐れ入りますがお電話にてお申し込みください。

各コースの予約スケジュール等はホームページの
予約についてページをご確認ください。

フォーム入力をするにあたり、事前にご準備いただくもの
□「健康保険証」「マイナ保険証」「資格確認書」の情報(保険者名称、保険者番号、記号、番号、枝番、被保険者・被扶養者区分)をご準備ください。
※マイナ保険証の場合は事前に健康保険証情報をご確認ください。

□登録番号(※任意:結果報告書の左上、領収書の発行日の下等に記載あり)


【お知らせ】
記載されている内容・価格については予告なく変更または終了する場合がございますので、予めご了承ください。

Some sections are not entered correctly.

※所属団体によってはご自身でお申し込みできない場合がございます。予めご了承願います。
ご不明点はお電話にてお問い合わせください。
〇結果報告書は、ご受診日の約3週間後にご郵送します。
 ※3週間以内でのお渡しは出来かねますので、予めご了承ください。
≪登録番号について≫
※先頭の数字『0』は入力不要 例:000123456➡123456
※結果報告書(氏名欄下部)、領収書(発行日下部)などに印字されています。

入力間違いが増えております。お気を付けください。
※申し込み後、申込内容確認の自動返信メールが届きます。メールが届かない場合、メールアドレスが相違しているか迷惑メールフィルター等の設定が影響している場合があります。自動返信メールが届かない場合はお手数をお掛けいたしますが、お電話にてご連絡お願いします。

※迷惑メールフィルターを設定されている場合はドメイン 『@form.run』を受信できるように設定してください。
※年月日すべてを入力しないと×表示になります。すべて入力するとチェックが付きます。
2000年月日
日中繋がりやすい番号をご入力ください。
ハイフン入力
日中繋がりやすい番号をご入力ください。
ハイフン入力
※乳がん検診項目は当日保健師との問診時に選択となります。
※所属団体により金額、内容が異なる場合がございます。
※1項目でも補助を利用する場合は該当の補助利用を選択してください。
医療機関受診券・クーポン券または健康保険組合(所属団体)の補助を使用する場合は当健診センターと契約がある団体、市町村に限ります。
※医療機関受診券・クーポン券を使用する際の注意点
①対象医療機関、受診期間をご確認ください。
②受診当日に受診券・クーポン券を忘れた場合は全額自費でのご受診となります。
③受診券は当日の受付時にご提出ください。受付後の提出はお受けできません。

※健康保険組合(所属団体)の補助制度を使用する際の注意点
①対象医療機関と受診期間をご確認ください。
②当健診センターと契約の無い健康保険組合(所属団体)はお受けできません。
③事前に申請手続き等が必要な場合はお忘れにならないようご注意ください。

※全額自費での受診の場合の注意点
全額自費での支払い、当日の健診受付後に補助利用に変更はできません。
ご予約後に補助利用でのご受診希望の場合、補助団体によっては変更できない場合がございますので事前にご連絡してください。
医療機関受診券・クーポン券を使用する場合は対象医療機関および受診期間をご確認いただき、当日の受付時にご提出ください。(受付後の変更はお受けできません)
受付時間は当健診センターで指定させていただきますので予めご了承ください。
≪受付時間の目安は下記をご覧ください≫
◆子宮頸がん検診のみの場合:12時45分または13時のいずれか
◆子宮頸がん検診と乳がん検診の場合:13時または13時30分のいずれか
◆乳がん検診のみの場合:14時30分または14時、13時30分のいずれか
予約日決定のご案内メールにて受付時間をご確認ください。
※所属団体または利用する市町村の医療機関受診券(クーポン券)の受診期間にご注意ください。期間外のご受診は補助金が受けられません。詳細は補助利用団体にご確認ください。
『いつでもよい』を選択の場合は、当健診センターで日時を決めさせていただきます。
公益財団法人筑波メディカルセンターでは、病院・健診・在宅介護関連事業において、ご利用の方の個人情報については下記の目的に利用し、その取扱には万全の体制で取り組んでいます。
個人情報の利用目的
● 医療・介護の提供
当法人の医療・介護サービスの提供
他の病院、診療所、助産所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等との連携
ご利用の方の診療のため、外部の医師等の意見・助言を求める場合
検体検査業務の一部およびその他の業務委託
ご家族等への病状説明
その他、ご利用の方への医療・介護の提供に関する利用
●診療報酬(費用)・介護報酬(費用)請求のための事務
当法人の医療・介護・労災保険、公費負担医療に関する事務およびその委託
審査支払機関へのレセプト(診療報酬明細書)の提出
審査支払機関又は保険者からの照会への回答
公費負担医療に関する行政機関等へのレセプト(診療報酬明細書)の提出、照会への回答
その他、医療・介護・労災保険および公費負担医療に関する診療報酬・介護報酬請求のための利用
●当法人の管理運営業務
会計・経理
医療事故等の報告
ご利用の方の医療・介護サービスの向上
入退院等の病棟管理
その他、当法人の管理運営業務に関する利用
●企業等から委託を受けて行う健康診断等における、企業等への結果の通知
●医師賠償責任保険などに係る、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談又は届出等
●医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
●当法人内において行われる医療・介護実習への協力
●医療・介護の質の向上を目的とした当法人内・外での症例(臨床)研究等
●外部監査機関への情報提供
上記のうち、他の医療機関等への情報提供について同意しがたい事項がある場合には、その旨をお申し出下さい。
お申し出がないものについては、同意していただいたものとして取り扱わせていただきます。
これらのお申し出は後からいつでも撤回、変更等をすることが可能です。
個人情報の取扱いについてのご質問・ご意見は「患者家族相談支援センター」でお受けいたします。
当法人では、ご利用の方の取り間違え防止のために、氏名での呼び出しを行っております。不都合がある際にはその旨をお申し出下さい。
規約に同意の上チェックしてください
June
SunMonTueWedThuFriSat
123456789101112131415161718192021222324252627282930123456789101112
June
SunMonTueWedThuFriSat
123456789101112131415161718192021222324252627282930123456789101112
June
SunMonTueWedThuFriSat
123456789101112131415161718192021222324252627282930123456789101112
June
SunMonTueWedThuFriSat
123456789101112131415161718192021222324252627282930123456789101112
June
SunMonTueWedThuFriSat
123456789101112131415161718192021222324252627282930123456789101112
June
SunMonTueWedThuFriSat
123456789101112131415161718192021222324252627282930123456789101112