2025年10月～2026年3月一日ドック予約申込専用フォーム

一日ドックの申込専用フォームです。

※本フォームでのご予約は当健診センターで受診歴のあるリピーターが対象です。
※初回の方は恐れ入りますが2025年1月21日火曜日8時30分よりお電話にてお申し込みください。

10月､11月は人気が高く、例年大変多くのお申し込みがあるため、ご希望に沿えない場合がございます。12月～3月も併せてご検討ください。

各コースの予約スケジュール等はホームページの
予約についてをご確認ください。

◆フォーム入力をするにあたり、事前にご準備いただくもの
□「健康保険証」「マイナ保険証」「資格確認書」の情報（保険者名称、保険者番号、記号、番号、枝番号、被保険者・被扶養者区分）をご準備ください。
※マイナ保険証の場合は事前に健康保険証情報をご確認ください。

□登録番号（※任意：結果報告書の左上、領収書の発行日の下等に記載あり）

【お知らせ】
記載されている内容・価格については予告なく変更または終了する場合がございますので、予めご了承ください。

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予約申込対象者確認 Required

当健診センターで初回受診の方➡お電話でご予約を承ります。送信せずこのままフォームを閉じてください。

当健診センターで受診歴がある➡下記フォームの入力へお進みください。

※所属団体によってはご自身でお申し込みできない場合がございます。予めご了承願います。
ご不明点はお電話にてお問い合わせください。

登録番号 Optional

※先頭の数字『0』は入力不要。　例：000123456➡123456
※結果報告書（氏名欄下部）、領収書（発行日下部）などに印字されています。

メールアドレス Required

入力間違いが増えております。お気を付けください。
※申し込み後、申込内容確認の自動返信メールが届きます。メールが届かない場合、メールアドレスが相違しているか迷惑メールフィルター等の設定が影響している場合があります。自動返信メールが届かない場合はお手数をお掛けいたしますが、お電話にてご連絡をお願いします。
※迷惑メールフィルターを設定されている場合はドメイン　『@form.run』を受信できるように設定してください。

氏名 Required

氏名（フリガナ） Required

性別 Required

男性

女性

書類送付先住所 Required

Postal code

Region

Municipality

Block number

Building

お手続きをされているのはご本人ですか？ Required

はい

いいえ

保険証の種類 Required

◆フォーム入力をするにあたり、事前にご準備いただくもの
□「健康保険証」「マイナ保険証」「資格確認書」の情報（保険者名称、保険者番号、記号、番号、枝番号、被保険者・被扶養者区分）をご準備ください。
※マイナ保険証の場合は事前に健康保険証情報をご確認ください。

国民健康保険（後期高齢者医療含）

社会保険（健保・共済・協会けんぽ）

保険証情報（被保険者・被扶養者） Required

保険証情報（保険者番号） Required

※保険証下部等に記載があります。

保険証情報（記号） Required

記号がない場合は「無し」、後期高齢者の場合は「後期高齢」とご入力ください。
※保険証上部等に記載があります。

保険証情報（番号） Required

※保険証上部等に記載があります。

保険証情報（枝番号） Optional

※保険証上部等に記載があります。
※枝番号は記載がある方のみ入力してください。

ご希望のコース Required

一日ドック料金：44,220円（税込）
※所属、補助利用団体により料金・コース名称・項目が異なります。
・女性の一日ドックは原則レディースフロアでのご受診となります。（予約確定メールの受診フロア欄をご確認ください）
・検査項目のキャンセルによる減額はいたしません。（一部ご契約団体除く）

一日ドック　下記【胃部検査について】をご確認ください。

【胃部検査について】
・体重100㎏以上の方は安全上の理由により、胃バリウム検査は実施できません。
・受診日に80歳以上の方は安全上の理由により、胃バリウム検査は実施できません。
・胃部検査は下記よりいずれかを選択してください。

胃検査の選択 Required

胃バリウム検査（基本項目）※受診日に80歳以上の方や、体重100㎏以上の方は安全上の理由によりバリウム検査は実施できません

胃カメラ検査（有料オプション検査　定員有　6,600円税込）

胃検査キャンセル

※所属団体により金額、内容が異なる場合がございます。

受付時間（複数選択可） Required

ご希望に関係なく、コース・組み合わせによりお時間をこちらで指定させていただく場合がございます。
※早い受付時間（7：45、8：00）はご希望の方が大変多く、ご希望に沿えない場合もございます。
一日ドック+脳ドックご希望の場合は原則8：00の受付となります。

7：45※

8：00※

8：15

8：45

9：15

●日にち優先で希望（希望時間が空いていない場合は7：45～9：15のいずれかで良い）

●時間優先で希望（希望時間が空いていない場合は予約希望なし）

第１希望日　2025年10月～2026年3月（平日のみ） Required

ゴールデンウィーク、夏季休業、年末年始等、別途当健診センターが定める休館日はホームページよりご確認ください。

所属団体の受診期間にご注意ください。期間外のご受診は補助金が受けられない場合がございます。
※金曜日はご予約希望が集中します。その他の曜日もよろしければご検討ください。

第２希望日　2025年10月～2026年3月（平日のみ） Optional

第３希望日　2025年10月～2026年3月（平日のみ） Optional

第４希望日　2025年10月～2026年3月（平日のみ） Optional

第５希望日　2025年10月～2026年3月（平日のみ） Optional

第６希望日　2025年10月～2026年3月（平日のみ） Optional

同日受診希望者の有無について Required

希望なし

希望あり

希望ありの場合、同日受診希望者様のお申し込みが別途必要になります。同日受診希望者様分のお申し込みの際も『希望あり』を選択してください。

◆別途、本日中に同日受診希望者のお申し込みが必要となります。

◆同日受診希望者のお申し込みが確認できない場合には、今回のお申し込みを取り消しとさせていただきます。

下記の注意事項をご確認のうえ、同日受診希望者様の情報を入力してください。

同日受診希望者ありの注意点について Required

①同日受診希望の方についても当健診センターでの受診歴があることが条件となります。

②本日中に同日受診希望の方のお申し込みが確認できない場合には、今回のお申し込みを取り消しとさせていただきます。

③受付時間は30分程度前後する場合がございます。

同意する

ご不明点はお電話にてお問い合わせください。

■【同日受診希望者 1人目】　登録番号 Optional

≪登録番号について≫
※先頭の数字『0』は入力不要　例：000123456➡123456
※結果報告書（氏名欄下部）、領収書（発行日下部）、エスコート表（当日Ｎｏの下部）などに印字されています。

■【同日受診希望者 1人目】　氏名（フリガナ） Required

□【同日受診希望者　2人目】　登録番号 Optional

□【同日受診希望者　2人目】　氏名（フリガナ） Optional

■【同日受診希望者　3人目】　登録番号 Optional

■【同日受診希望者３人目】　氏名（フリガナ） Optional

□【同日受診希望者４人目】　登録番号 Optional

□【同日受診希望者　 4人目】　氏名（フリガナ） Optional

こちらでは同日受診希望者のご予約のお申し込みは完了しておりません。

お一人につき1フォームのお申し込みまたはお電話でのご予約が必要となります。

ご自身のお申し込み完了後に本日中に同日受診希望者のお申し込みをお願いいたします。

個人情報の取扱いについて Required

公益財団法人筑波メディカルセンターでは、病院・健診・在宅介護関連事業において、ご利用の方の個人情報については下記の目的に利用し、その取扱には万全の体制で取り組んでいます。
個人情報の利用目的
● 医療・介護の提供
当法人の医療・介護サービスの提供
他の病院、診療所、助産所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等との連携
ご利用の方の診療のため、外部の医師等の意見･助言を求める場合
検体検査業務の一部およびその他の業務委託
ご家族等への病状説明
その他、ご利用の方への医療・介護の提供に関する利用
●診療報酬（費用）・介護報酬（費用）請求のための事務
当法人の医療･介護･労災保険、公費負担医療に関する事務およびその委託
審査支払機関へのレセプト（診療報酬明細書）の提出
審査支払機関又は保険者からの照会への回答
公費負担医療に関する行政機関等へのレセプト（診療報酬明細書）の提出、照会への回答
その他、医療･介護･労災保険および公費負担医療に関する診療報酬・介護報酬請求のための利用
●当法人の管理運営業務
会計･経理
医療事故等の報告
ご利用の方の医療・介護サービスの向上
入退院等の病棟管理
その他、当法人の管理運営業務に関する利用
●企業等から委託を受けて行う健康診断等における、企業等への結果の通知
●医師賠償責任保険などに係る、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談又は届出等
●医療･介護サービスや業務の維持･改善のための基礎資料
●当法人内において行われる医療・介護実習への協力
●医療・介護の質の向上を目的とした当法人内・外での症例（臨床）研究等
●外部監査機関への情報提供
上記のうち、他の医療機関等への情報提供について同意しがたい事項がある場合には、その旨をお申し出下さい。
お申し出がないものについては、同意していただいたものとして取り扱わせていただきます。
これらのお申し出は後からいつでも撤回、変更等をすることが可能です。
個人情報の取扱いについてのご質問・ご意見は「患者家族相談支援センター」でお受けいたします。
当法人では、ご利用の方の取り間違え防止のために、氏名での呼び出しを行っております。不都合がある際にはその旨をお申し出下さい。

同意する

規約に同意の上チェックしてください

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