再検査・精密検査予約の変更・キャンセル 申込専用フォーム

※つくば総合健診センターで予約した検査・外来予約の変更・キャンセル専用です
※筑波メディカルセンター病院の外来で予約した検査・外来の変更については、直接病院へお問い合わせください
※変更の日程調整については、後日当健診センターよりお電話にてご連絡いたします

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2000年月日
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※迷惑フィルター設定をされている場合は（ドメイン　『@form.run』を受診できるように設定してください）
日中繋がりやすい番号をご入力ください。
※ハイフン入力
変更・キャンセルを希望する検査名または外来の診療科名を入力してください
例）肺CT、呼吸器内科等
予約票に印字されています
保健師より3営業日以内にお電話いたします（029-856-3500または070-1058-4662）
公益財団法人筑波メディカルセンターでは、病院・健診・在宅介護関連事業において、ご利用の方の個人情報については下記の目的に利用し、その取扱には万全の体制で取り組んでいます。
個人情報の利用目的
● 医療・介護の提供
当法人の医療・介護サービスの提供
他の病院、診療所、助産所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等との連携
ご利用の方の診療のため、外部の医師等の意見･助言を求める場合
検体検査業務の一部およびその他の業務委託
ご家族等への病状説明
その他、ご利用の方への医療・介護の提供に関する利用
●診療報酬（費用）・介護報酬（費用）請求のための事務
当法人の医療･介護･労災保険、公費負担医療に関する事務およびその委託
審査支払機関へのレセプト（診療報酬明細書）の提出
審査支払機関又は保険者からの照会への回答
公費負担医療に関する行政機関等へのレセプト（診療報酬明細書）の提出、照会への回答
その他、医療･介護･労災保険および公費負担医療に関する診療報酬・介護報酬請求のための利用
●当法人の管理運営業務
会計･経理
医療事故等の報告
ご利用の方の医療・介護サービスの向上
入退院等の病棟管理
その他、当法人の管理運営業務に関する利用
●企業等から委託を受けて行う健康診断等における、企業等への結果の通知
●医師賠償責任保険などに係る、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談又は届出等
●医療･介護サービスや業務の維持･改善のための基礎資料
●当法人内において行われる医療・介護実習への協力
●医療・介護の質の向上を目的とした当法人内・外での症例（臨床）研究等
●外部監査機関への情報提供
上記のうち、他の医療機関等への情報提供について同意しがたい事項がある場合には、その旨をお申し出下さい。
お申し出がないものについては、同意していただいたものとして取り扱わせていただきます。
これらのお申し出は後からいつでも撤回、変更等をすることが可能です。
個人情報の取扱いについてのご質問・ご意見は「患者家族相談支援センター」でお受けいたします。
当法人では、ご利用の方の取り間違え防止のために、氏名での呼び出しを行っております。不都合がある際にはその旨をお申し出下さい。
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