再検査・精密検査予約 他院への紹介状 申込専用フォーム

こちらはつくば総合健診センターで健診を受けた方専用です。筑波メディカルセンター病院での再検査・精密検査予約または他院への紹介状のお申し込みフォームです。

※他施設での健診結果による再検査のお申込みは筑波メディカルセンター病院へ直接お問い合わせください。
※筑波メディカルセンター病院以外の医療機関の予約はお取りできません。受診先医療機関へ直接お問い合わせください。

※日程調整等のご連絡は1週間程度かかります。お電話にてご連絡いたします。
(ゴールデンウィーク、夏季休業、年末年始等は通常より日数がかかります)

Some sections are not entered correctly.

※年月日すべてを入力しないと×表示になります。すべて入力するとチェックが付きます。
2000年月日
※ハイフンを入力してください
日中繋がりやすい番号をご入力ください。
※入力間違いにご注意ください。
※迷惑フィルター設定をされている場合は(ドメイン 『@form.run』を受診できるように設定してください)
※再検査の希望日ではありません
結果報告書に印字されている受診Noを入力してください。(1~999)
例 肝機能異常、便潜血陽性、腹部超音波検査 等
正式名称でご記入ください。
Number of characters 1 to 11 Current number of characters 0
※ハイフン入力を入力してください
筑波メディカルセンター病院での再検査ご希望の方で、診察券をお持ちの方はご入力ください。
公益財団法人筑波メディカルセンターでは、病院・健診・在宅介護関連事業において、ご利用の方の個人情報については下記の目的に利用し、その取扱には万全の体制で取り組んでいます。
個人情報の利用目的
● 医療・介護の提供
当法人の医療・介護サービスの提供
他の病院、診療所、助産所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等との連携
ご利用の方の診療のため、外部の医師等の意見・助言を求める場合
検体検査業務の一部およびその他の業務委託
ご家族等への病状説明
その他、ご利用の方への医療・介護の提供に関する利用
●診療報酬(費用)・介護報酬(費用)請求のための事務
当法人の医療・介護・労災保険、公費負担医療に関する事務およびその委託
審査支払機関へのレセプト(診療報酬明細書)の提出
審査支払機関又は保険者からの照会への回答
公費負担医療に関する行政機関等へのレセプト(診療報酬明細書)の提出、照会への回答
その他、医療・介護・労災保険および公費負担医療に関する診療報酬・介護報酬請求のための利用
●当法人の管理運営業務
会計・経理
医療事故等の報告
ご利用の方の医療・介護サービスの向上
入退院等の病棟管理
その他、当法人の管理運営業務に関する利用
●企業等から委託を受けて行う健康診断等における、企業等への結果の通知
●医師賠償責任保険などに係る、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談又は届出等
●医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
●当法人内において行われる医療・介護実習への協力
●医療・介護の質の向上を目的とした当法人内・外での症例(臨床)研究等
●外部監査機関への情報提供
上記のうち、他の医療機関等への情報提供について同意しがたい事項がある場合には、その旨をお申し出下さい。
お申し出がないものについては、同意していただいたものとして取り扱わせていただきます。
これらのお申し出は後からいつでも撤回、変更等をすることが可能です。
個人情報の取扱いについてのご質問・ご意見は「患者家族相談支援センター」でお受けいたします。
当法人では、ご利用の方の取り間違え防止のために、氏名での呼び出しを行っております。不都合がある際にはその旨をお申し出下さい。
規約に同意の上チェックしてください
May
SunMonTueWedThuFriSat
27282930123456789101112131415161718192021222324252627282930311234567