2025年度キャンセル待ち申込専用フォーム

キャンセル待ちの申込専用フォームです。

＜キャンセル待ち対象期間＞

2025年4月3日～2026年3月31日まで

＜キャンセル待ち対象コース＞

■一日ドック　■一日ドック＋脳ドック

■一日ドック＋心臓・血管ドック

■一日ドック＋肺がん検診

■脳ドック　■脳ドック午後コース

■一般健診（定期健康診断とは異なります）

■一般健診＋脳ドック（定期健康診断とは異なります）

※定期健康診断（胃検査がないコース）はキャンセル待ちを行っておりません。

※本フォームでのキャンセル待ちは当健診センターで

受診歴のあるリピーターが対象です。

※初回の方は恐れ入りますがお電話にてお申し込みください。

2025年度ご予約がお済みの方でも申し込みは可能です。

キャンセルが出た際は、

当健診センター(029-856-3500)からご連絡をいたします。

◆フォーム入力をするにあたり、事前にご準備いただくもの
□「健康保険証」「マイナ保険証」「資格確認書」の情報（保険者名称、保険者番号、記号、番号、枝番号、被保険者・被扶養者区分）をご準備ください。
※マイナ保険証の場合は事前に健康保険証情報をご確認ください。

□登録番号（※任意：結果報告書の左上、領収書の発行日の下等に記載あり）

【お知らせ】

※記載されている内容・価格については予告なく変更

または終了する場合がございますので、予めご了承ください。

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キャンセル待ち申込対象者確認 Required

当健診センターで初回受診の方➡お電話にてお申し込みください。　送信せずこのままフォームを閉じてください。

当健診センターで受診歴がある➡下記フォームの入力へお進みください。　

ご不明点はお電話にてお問い合わせください。

キャンセル待ちのご連絡について Required

キャンセルが出た場合にはご連絡を差しあげます。ご希望月の月末の一週間前までに連絡がない場合は、今回はキャンセルが出なかったということです。予めご了承ください。

同意する

ご希望のコース Required

お申し込みのコースをよくご確認ください。

一日ドック

一般健診（定期健康診断とは異なります）

脳ドック（単独受診）

※脳ドック、心臓・血管ドック、肺がん検診との併診をご希望される場合はオプション検査としてお申し込みください。

ご予約状況の確認 Required

現在、当健診センターでの健診のご予約はございますか。

予約あり

予約なし

登録番号 Optional

※先頭の数字『0』は入力不要。　例：000123456➡123456
※結果報告書（氏名欄下部）や領収書（発行日下部）などに印字されています。

メールアドレス Required

入力間違いが増えております。お気を付けください。
※申し込み後、申込内容確認の自動返信メールが届きます。メールが届かない場合、メールアドレスが相違しているか迷惑メールフィルター等の設定が影響している場合があります。自動返信メールが届かない場合はお手数をお掛けいたしますが、お電話にてご連絡をお願いします。
※迷惑メールフィルターを設定されている場合はドメイン　『@form.run』を受信できるように設定してください。

氏名 Required

氏名（フリガナ） Required

性別 Required

男性

女性

書類送付先住所 Required

Postal code

Region

Municipality

Block number

Building

お手続きをされているのはご本人ですか？ Required

はい

いいえ

当健診センター（029-856-3500）からのご連絡希望時間（平日の下記時間帯に限ります）※複数選択可。 Required

9：00～12：00

12：00～13：00

13：00～16：30

保険証の種類 Required

国民健康保険（後期高齢者医療含）

社会保険（健保・共済・協会けんぽ）

保険証情報（被保険者・被扶養者） Required

保険証情報（保険者番号） Required

※保険証下部等に記載があります。

保険証情報（記号） Required

記号がない場合は「無し」、後期高齢者の場合は「後期高齢」とご入力ください。

保険証情報（番号） Required

保険証情報（枝番号） Optional

※枝番号は記載がある方のみ入力してください。

子宮頸がん・乳がん検診医療機関受診券について Optional

お住まいの市町村等から発行される子宮頸がん検診医療機関受診券についてはご所属の社会保険の補助制度との併用はできません。どちらの補助を利用されるか事前に補助額などをよくご確認いただき、医療機関受診券をご利用の場合は当日必ずご持参ください。（HPV検査は市町村の受診券を使用した場合は追加できません※一部市町村を除く）
乳がん検診につきましては、項目により市町村発行の受診券とご所属の団体（共済・健保）と併用できる場合がございます。お持ちの方はご持参ください。
なお、社会保険の補助制度についてはご所属の団体様へご確認ください。

同意する

オプション検査と健診日の優先度について Required

上記オプション検査には定員に限りのあるものがございます。下記にチェックをお願いします。

健診コース・オプション検査ともに全て揃った状態で受診を希望する。(オプション検査優先)

オプション検査は空いていなくても健診コースにキャンセルが出たら連絡を希望する。（健診日優先）

オプション検査は希望していない。

■第一希望月を選択ください Required

必ずご受診可能な月をお選びください。※2026年3月まで

■第二希望月を選択ください Optional

必ずご受診可能な月をお選びください。※2026年3月まで

■第三希望月を選択ください Optional

必ずご受診可能な月をお選びください。※2026年3月まで

■希望曜日を選択してください Required

ご希望の曜日にチェックしてください。※複数選択可。
空き状況によりお受けできない場合がございます。予めご了承ください。

同日受診希望者の有無について Required

希望なし

希望あり

希望ありの場合、同日受診希望者のお申し込みが別途必要になります。

◆別途、本日中に同日受診希望者のお申し込みが必要となります。

◆同日受診希望者のお申し込みが確認できない場合には、今回のお申し込みを取り消しとさせていただきます。

下記の注意事項をご確認のうえ、同日受診希望者の情報を入力してください。

同日受診希望者ありの注意点について Required

①同日受診希望の方についても当健診センターでの受診歴があることが条件となります。

②本日中に同日受診希望の方のお申し込みが確認できない場合には、今回のお申し込みを取り消しとさせていただきます。

③受付時間は30分程度前後する場合がございます。

同日受診希望者ありの注意点について同意する。

ご不明点はお電話にてお問い合わせください。

□【同日受診希望者　 1人目】　氏名（フリガナ） Optional

■【同日受診希望者 1人目】　登録番号 Optional

※先頭の数字『0』は入力不要　例：000123456➡123456
※結果報告書（氏名欄下部）や領収書（発行日下部）

□【同日受診希望者　 2人目】　氏名（フリガナ） Optional

■【同日受診希望者　2人目】　登録番号 Optional

※先頭の数字『0』は入力不要　例：000123456➡123456
※結果報告書（氏名欄下部）や領収書（発行日下部）

□【同日受診希望者　 3人目】　氏名（フリガナ） Optional

■【同日受診希望者　3人目】　登録番号 Optional

※先頭の数字『0』は入力不要　例：000123456➡123456
※結果報告書（氏名欄下部）や領収書（発行日下部）

□【同日受診希望者　 4人目】　氏名（フリガナ） Optional

■【同日受診希望者４人目】　登録番号 Optional

※先頭の数字『0』は入力不要　例：000123456➡123456
※結果報告書（氏名欄下部）や領収書（発行日下部）

こちらでは同日受診希望者のキャンセル待ちお申し込みは完了しておりません。

お一人につき1フォームのお申し込みが必要となります。

ご自身のお申し込み完了後、本日中に同日受診希望者のお申し込みをお願いいたします。

個人情報の取扱いについて Required

公益財団法人筑波メディカルセンターでは、病院・健診・在宅介護関連事業において、ご利用の方の個人情報については下記の目的に利用し、その取扱には万全の体制で取り組んでいます。
個人情報の利用目的
● 医療・介護の提供
当法人の医療・介護サービスの提供
他の病院、診療所、助産所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等との連携
ご利用の方の診療のため、外部の医師等の意見･助言を求める場合
検体検査業務の一部およびその他の業務委託
ご家族等への病状説明
その他、ご利用の方への医療・介護の提供に関する利用
●診療報酬（費用）・介護報酬（費用）請求のための事務
当法人の医療･介護･労災保険、公費負担医療に関する事務およびその委託
審査支払機関へのレセプト（診療報酬明細書）の提出
審査支払機関又は保険者からの照会への回答
公費負担医療に関する行政機関等へのレセプト（診療報酬明細書）の提出、照会への回答
その他、医療･介護･労災保険および公費負担医療に関する診療報酬・介護報酬請求のための利用
●当法人の管理運営業務
会計･経理
医療事故等の報告
ご利用の方の医療・介護サービスの向上
入退院等の病棟管理
その他、当法人の管理運営業務に関する利用
●企業等から委託を受けて行う健康診断等における、企業等への結果の通知
●医師賠償責任保険などに係る、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談又は届出等
●医療･介護サービスや業務の維持･改善のための基礎資料
●当法人内において行われる医療・介護実習への協力
●医療・介護の質の向上を目的とした当法人内・外での症例（臨床）研究等
●外部監査機関への情報提供
上記のうち、他の医療機関等への情報提供について同意しがたい事項がある場合には、その旨をお申し出下さい。
お申し出がないものについては、同意していただいたものとして取り扱わせていただきます。
これらのお申し出は後からいつでも撤回、変更等をすることが可能です。
個人情報の取扱いについてのご質問・ご意見は「患者家族相談支援センター」でお受けいたします。
当法人では、ご利用の方の取り間違え防止のために、氏名での呼び出しを行っております。不都合がある際にはその旨をお申し出下さい。

同意する

規約に同意の上チェックしてください