対話式学習館ホームズ体験・講習お申込フォーム

この度は対話式学習館ホームズにお申込いただきまして誠にありがとうございます。

Some sections are not entered correctly.

お子さまの名前 Required

名前（フリガナ） Required

性別 Required

男性

女性

その他

無回答

学校名 Required

現在学校に在籍していない場合は『その他』とご記入ください

学年をお選びください Required

メールアドレス Required

Confirm email

ご住所 Required

Postal code

Region

Municipality

Block number

Building

電話番号 Required

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

お申込みいただいたのは Required

お電話がつながりやすいお時間をお選びください Required

具体的なお日にちやお時間の希望がございましたら、その他の欄にお書きください。

現在の学習状況について教えてください。 Optional

現在、塾・家庭教師を利用している。

現在、通信教材を利用している。

以前に塾・家庭教師、通信教材を利用していたが今は利用してない。

塾・家庭教師、通信教材を利用したことはない。

Other

現在受講を希望している科目や内容があればお書きください。 Optional

未定の場合は空白でも大丈夫です。

志望している高校や大学、興味のある学校（学部）があればお書きください。 Optional

お子さまの近況や塾に伝えておきたいことがあればお書きください。 Optional

対話式学習館ホームズについて Optional

以前から興味があった、体験を検討していた

友だちや知り合いや通っている（通っていた）

名前は聞いたことがあった・チラシを見たことがあった

この広告で初めて知った

Make your Form for Free

対話式学習館ホームズ 体験・講習お申込フォーム