ED外来予約ページ（再診）

患者番号 Optional

（わかる方は記入して下さい）

お名前（姓・名） Required

お名前（カナ） Required

メールアドレス Required

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説明

（1）前回処方しましたお薬は満足度はどれくらいですか？ Required

満足

やや満足

やや不満

不満

（2）EDについて医師の診察は希望しますか？ Required

診察を希望する

薬だけを希望する

※当院で初めて処方するお薬の場合は診察が必要となります。

（3）ＥＤ外来の他に一般保険診療（皮膚疾患等）の診察もご希望ですか？ Required

診察を希望する

ED外来のみ希望する

※一般保険診療（皮膚科疾患等）の診察もご希望の場合は順番にお待ちいただきますのでご了承ください。

（4）前回の受診から、病気・使用している薬など変更はありませんか？ Required

ある

なし

上記で「ある」と答えた方、変更したものを全て記入して下さい。新しく付いた病名 Optional

内服中止になった薬 Optional

新しく内服開始した薬 Optional

（5）処方希望の薬剤名【mgに注意】を選択してください。 Required

※未定の場合、在庫状況によってご希望のお薬をお渡しすることが出来ない可能性がございます。
また、診察の結果お薬の処方がなかった場合は診察料（1,500円）をいただきます。

希望される錠数を記入してください。 Required

未定を選択した方は０(ゼロ)と入力して下さい。

2種類のお薬を希望する場合は下記に入力してください Optional

希望される錠数を記入してください。 Optional

未定を選択した方は０(ゼロ)と入力して下さい。
※3種類以上のお薬をご希望の場合は最後にあるコメント欄に記載ください

説明

（6）第１希望の受診日を選択してください。 Required

希望する受診時間を入力してください。 Required

＜予約時間＞午前の最終受付：12:00・午後の最終受付：17:00
＜記入例＞14時ごろ

第二希望の受診日を入力してください。 Required

希望する受診時間を入力してください。 Required

＜予約時間＞午前の最終受付：12:00・午後の最終受付：17:00
＜記入例＞14時ごろ

質問事項がありましたら、ご記入してください。 Optional

質問事項がありましたら、ご記入してください。メールにて返信いたします。
3種類以上をご希望の方は薬剤名【㎎まで記入必須】と錠数をご記入ください