ED外来予約ページ（初診）

セルフチェックの結果を入力ください。 Required

※セルフチェックをした点数結果は後程必要になってきます。控えておいてください。
→セルフチェックはこちら　
https://www.ed-care-support.jp/abouted/edcheck.php

名前 Required

フリガナ Required

生年月日 Required

住所 Required

Postal code

Region

City

Building

電話番号 Required

日中つながる番号をご入力下さい。
「‐(ハイフン)は入れずに入力してください

メールアドレス Required

メールアドレス確認用 Required

処方承諾書

説明

（1）当院のED治療の処方には保険が効かないことをご存じですか？ Required

はい

いいえ

（2）喫煙しますか？また、過去に喫煙していましたか？ Required

はい

いいえ

「はい」と答えた方１日あたり本数と喫煙歴を記入ください Optional

（3）飲酒しますか？ Required

はい

いいえ

上記の項目以外で現在、治療中の病気や過去に大きな病気や手術をした事がある方は病名や時期を詳しく入力して下さい。 Optional

（5）現在服用中または外用中の薬はありますか？　当てはまる薬にチェックを入れてください。 Required

ニトログリセリンなどの硝酸剤（舌下剤・貼り薬・スプレーなどを含む）

抗不整脈薬

抗ウイルス薬（HIV治療薬）

抗真菌薬（水虫の治療薬）

排尿障害の治療薬

高血圧症の治療薬

PDE5阻害薬または他の勃起不全治療薬

その他

当てはまるものはない

「その他」の場合は、薬名を記入してください。 Optional

※診察当日は、処方されているお薬の名前が分かるもの（お薬手帳など）をお持ちください。

（6）バイアグラ錠・シルデナフィル錠・レビトラ錠・シアリス錠を服用して過敏症（アレルギー）を起こしたことがありますか？ Required

はい

いいえ

「はい」の場合は当てはまるものにチェックを入れてください。 Optional

バイアグラ

シルデナフィル

レビトラ

シアリス

（7）心血管系障害などにより医師から性行為が不適当だと診断されたことがありますか？ Required

はい

いいえ

処方希望のお薬

説明

（8）処方希望の薬剤名【mgに注意】を選択して下さい。 Required

未定：※未定を選択された場合、お薬の在庫によってご希望のお薬を当日中にお渡しすることが出来ない場合があります。
その場合、お代金のみ先にお支払いいただき、後日お受け取りに再度いらしていただきますのでご了承ください。
※お代金は全額現金でお支払いいただきます。料金について詳しくはED外来のページでご確認ください。

希望される錠数を記入してください。 Required

未定を選択した方は０(ゼロ)と入力して下さい。

2種類のお薬を希望する場合は下記に入力してください Optional

希望される錠数を記入してください。 Optional

未定を選択した方は０(ゼロ)と入力して下さい。
※3種類以上のお薬をご希望の場合は最後にあるコメント欄に記載ください

診療予約

説明

（9）第１希望の受診日を選択してください。 Required

希望する受診時間を入力してください。 Required

＜予約時間＞午前の最終受付：12:00・午後の最終受付：17:00
＜記入例＞14時ごろ

第二希望の受診日を入力してください。 Required

希望する受診時間を入力してください。 Required

＜予約時間＞午前の最終受付：12:00・午後の最終受付：17:00
＜記入例＞14時ごろ

コメント欄 Optional

質問事項がありましたら、ご記入してください。メールにて返信いたします。
3種類以上をご希望の方は薬剤名【㎎まで記入必須】と錠数をご記入ください