相談申込書

名前 Required

後ろにふりがなもつけてください

性別 Required

男性

女性

住所 Required

Postal code

Region

City

Building

電話番号 Required

日中連絡のつくもの

メールアドレス Required

メールアドレス(確認用） Required

どのようなことをご相談なさりたいですか？ Required

それはいつ頃から気になるようになりましたか？　　　　　　　　　　　　（例：○年○月頃から/○ヵ月前から） Required

これまで他機関でそのことをご相談されたことはありますか Required

ある

ない

あるの場合　相談機関名（例　○○病院××科/○○カウンセリングセンター） Optional

選択現在治療中の疾患や通院中の医療機関はありますか？ Required

ある

ない

※あると答えられた場合には、通院している医療機関名と診断名がわかればご記入ください。（例：医療機関名/○○科/診断名） Optional

可能な範囲で、これまでの通院歴をご記入ください　　　　　　　　　　(例：○○年○月～○○年○月　××病院△△科） Optional

選択現在服薬中のお薬の有無についてチェックをしてください。 Required

ない

ある

服薬のお薬があればご記入ください（市販薬含む） Optional

具体的にご記入ください

学歴/職歴についてうかがいます。可能な範囲でご記入ください。

選択 Optional

卒業

在学中

休学中

中退

最終学歴 Optional

中学・高校・大学・専門など

職歴（例：○○年○月～○○年○月　職種　　○○年○月～○○年×月　職種）　 Optional

アルバイト・パートを含む

現在、お酒を飲みますか？ Required

飲まない

飲む

現在たばこを吸いますか？ Required

吸わない

吸う

飲む方は大体の量を教えてください　（例：週にビール1本） Optional

たばこを吸う方は大体の量を教えてください（例：週に1箱） Optional

ご家族構成をご記入ください。もともとのご家族と、結婚されている方は結婚後のご家族も含めてください。

続柄｜年齢（享年）｜同居・別居・死亡｜既婚・未婚・離婚｜職業
　例：父　享年６８歳
　　　母　65歳　別居　既婚　無職
　　　夫　30歳　同居　既婚　会社員

家族構成 Required

選択 Required

未婚

既婚

婚姻歴についてわかる範囲でご回答ください。例：既婚○○年××歳の時　　再婚○○年××歳の時　離婚○○年××歳の時　　 Required

現在最も頼りになる人のお名前・ご連絡先をお教えください。
（緊急時に連絡させていただく場合があります）

最も頼りになる人のお名前 Required

電話番号 Required

以下の中で持っているもの、あるいは申請中のものはありますか？

精神障害者保健福祉手帳（等級） Optional

療育手帳（等級） Optional

障害年金 Optional

zoomカウンセリングの場合はアカウント Optional