初診申し込みフォーム

※入院相談や当日または翌日の受診希望の方はお電話ください
093-741-1301

この予約フォームは外来通院希望で初診の方を対象とした受診申請用です。入院希望の方は電話での受付となっています。
送信頂くと、後ほど当院の担当者からお電話させて頂きます。

予約状況によっては日時のご希望に沿えない場合があります。

16時を過ぎての申し込みは翌日の電話対応となります。

※当院ではオンライン診療は行っておりません。

[attention] Staff can only speak Japanese.

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北九州市内の方は区まで、市外の方は町まで記載して下さい。番地は不要です。
例：若松区　戸畑区など　　市外の方は宗像市○○町など　
住所地と実際に居住している場所が違う場合は住民票の住所地を記載して、電話の際に居住地の住所をお伝えください。
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この予約フォームに入力する人と診察する人との関係を記載してください
簡単で構いませんので記載お願いします。
例：眠れない・気分が落ち込む・食欲がない　等　

※当日や翌日の受診を希望している場合は朝９時以降にＴＥＬください。
※お日にちのみ選択し、下記で午前か午後かを選択してください。
※担当よりお電話させていただき、診療日を決定させていただきます。
※予約状況によりご希望に添えないことがありますのでご了承ください。
※日・祝日は休診です。それ以外のお日にちで選択をお願い致します。
個人情報保護方針

医療法人住田病院(以下「当院」)は、患者様の個人情報について以下のとおり個人情報保護方針を 定めます。全職員に個人情報保護の重要性の認識と取り取組を徹底させることにより、個人情報保護の 確実な履行に努めます。

1.個人情報の取得について 当院は、患者様の個人情報を取得する場合、診療・看護および患者様の医療にかかわる範囲で行ない ます。その他の目的で個人情報を取得する場合には、取得目的をあらかじめお知らせし、ご了解を 得たうえで実施いたします。ウェブサイトで個人情報を必要とする場合も同様にいたします。

2.個人情報の利用について 当院は、患者様の個人情報の利用につきまして下記の目的で利用させていただきます。 また、利用目的の範囲を超えて使用いたしません。
・患者様の了解を得た場合
・個人を識別あるいは特定できない状態に加工して利用する場合
(単に個人の名前を匿名化するのではなく、あらゆる方法をもって患者様本人を特定できない
状態にされていること)
・法令等により提供を要求された場合
(当院は、法令の定める場合を除き患者様の許可なく情報を第三者に提供いたしません)

3.個人情報の適正管理について 当院は、患者様の個人情報について、正確かつ最新の状態に保ち、患者様の個人情報の漏洩、紛失、 破壊、改ざん、または患者様の個人情報への不正なアクセスを防止することに努めます。

4.個人情報の確認・修正について 当院は、患者様の個人情報について患者様が開示を求められた場合には、遅延なく内容を確認し、当 院の「患者情報の提供に関する指針」に従って対応いたします。また、内容が事実でないなどの理由 で訂正を求められた場合も調査のうえ適切に対応いたします。

5.法令等の遵守と個人情報保護の仕組みの改善 当院は、保有する個人情報に関して適用される日本の法令、その他規範を遵守するとともに、上記の 各項目の見直しを適宜行い、その改善に努めます。

【お問い合わせ先】
医療法人住田病院
〒808-0122 北九州市若松区大字蜑住 1435 番地
電話:093-741-1301
FAX:093-741-6277
受診にあたって、両親または親権者または後見人の同意が必要です。受診に付き添いをしてもらうか、もしくは担当者とお電話にて確認が必要です。まずは事前に同意があるか確認してください。
２０歳以上の方は「確認した」にチェックをしてください。
２０歳未満の方は内容をよく読んで良ければチェックしてださい。
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