オンライン処方前問診

安全なホワイトニング薬剤処方のため、

オンライン問診票の記入にご協力下さい。

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最後に歯科医院を受診されたのはいつですか？ Required

その時、一通り悪いところは治療しましたか？ Required

はい

いいえ

現在、歯や歯茎で調子悪いところはありますか？ Required

ある

ない

白くしたい範囲に詰め物、被せ物、神経のない歯はありますか？ Required

ある

ない

普段の生活で歯がしみると感じることはありますか？ Required

ある

ない

ホワイトニングの経験はありますか？ Required

ある

ない

オパールエッセンスGoの処方をご希望へ、ご自身の歯並びは悪いと思いますか？ Optional

いいえ

はい

以下の中で当てはまる物はありますか？必要なものがあれば教えて下さい。 Required

ホワイトニングの適応にならない場合があります。

その他ご質問・ご相談事項などがあればご記載下さい Optional

自由記載

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