全身性強皮症に伴う間質性肺疾患の患者さんを対象とした治験

あなたは全身性強皮症と診断されていますか？ Required

診断されている

診断されていない

現在の年齢を選択してください Required

18歳以上

17歳以下

セントロメア抗体は陰性・陽性どちらですか？ Required

別の強皮症の抗体が陽性と言われている方は「陰性」を選択してください

陰性

陽性

分からない/検査していない

あらかじめ決められている治験の参加条件に合致しない場合、本治験に参加ができませんがご了承いただけますか？ Required

はい

いいえ

治験に当てはまるかの確認や参加の調整にあたり、ビデオ電話（Zoom等）と電話のいずれかでお話しさせていただくことがあります。どちらの方が望ましいですか？ Required

ビデオ電話（Zoom等）

電話

どちらでもよい

ビデオ電話・電話のご希望の時間帯を教えてください Required

複数選択が可能です

平日の午前（10:00-12:00）

平日の午後（13:00-17:00）

土日祝の午前（10:00-12:00）

Other

都道府県 Required

性別 Required

女性

男性

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株式会社ピアハーモニー

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・治験の実施施設に来院する際に、治験の調整担当者（治験コーディネーター）や医療機関側と来院の調整を行うため
・上記目的を達成するための回答結果の確認・管理のため

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上記1の利用目的の範囲内で、当社が業務提携している患者団体へ医療機関へ個人情報をデータまたは書面の形で提供する場合があります。また、個人が特定されない形で回答内容を本治験を実施する企業の担当者に共有することがあります。

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