令和7年度地域スポーツクラブ活動アドバイザー事務局派遣申請フォーム

申請に係る同意事項

下記2点に同意の上、申請をしてください

【制度について】 Required

本派遣制度は、地域スポーツクラブ活動アドバイザーによる運動部活動の地域連携や地域スポーツクラブ活動移行に向けた環境の一体的な整備への取組全般に関する助言・支援等を目的としており、各自治体に設置される協議会等の委員等に当該アドバイザーが就任することは想定しておりませんので、ご承知ください。

制度について同意します

【スポーツ庁との情報共有】 Required

本フォームに記載した情報はスポーツ庁地域スポーツ課と共有されます。

スポーツ庁との情報共有に同意する

基本情報

自治体名・団体名 Required

郵便番号 Required

担当部局・担当課名 Required

役職名 Required

担当者名 Required

代表者名 Required

連絡先電話番号 Required

メールアドレス Required

過去の本派遣制度活用実績の有無 Required

有

無

支援を求める内容

支援概要(簡潔に) Required

派遣希望（１日目）

派遣希望日（1日目） Required

派遣希望時間帯(1日目） Required

派遣希望形態（1日目） Required

講演・研修会の対象者 Required

講演・研修会の想定している参加人数（運営、登壇者は除く）※単位（人）不要 Required

実地/オンライン (1日目) Required

派遣希望場所（１日目）

会場名(オンラインの場合「オンライン」と記載) Required

所在地(オンラインの場合「オンライン」と記載) Required

最寄駅(オンラインの場合「なし」と記載) Required

最寄駅からの交通手段 (オンラインの場合「なし」と記載) Required

2 日目以降派遣希望の有無について

2 日目以降も派遣希望しますか Required

はい(２日目の派遣希望日程入力画面に進んでください)

いいえ(アドバイザーについての入力画面に進んでください)

派遣希望日(2日目) Required

派遣希望時間帯(2日目） Required

派遣希望形態（2日目） Required

講演・研修会の対象者 Required

講演・研修会の想定している参加人数（運営、登壇者は除く）※単位（人）不要） Required

実地/オンライン (2日目) Required

派遣希望場所（2日目）

会場名(オンラインの場合「オンライン」と記載) Required

所在地(オンラインの場合「オンライン」と記載) Required

最寄駅(オンラインの場合「なし」と記載) Required

最寄駅からの交通手段 (オンラインの場合「なし」と記載) Required

3日目以降も派遣希望しますか Required

はい(3日目の派遣希望日程入力画面に進んでください)

いいえ(アドバイザーについての入力画面に進んでください)

派遣希望日(3日目) Required

派遣希望時間帯(3日目） Required

派遣希望形態（3日目） Required

講演・研修会の対象者 Required

講演・研修会の想定している参加人数（運営、登壇者は除く）※単位（人）不要） Required

実地/オンライン (3日目) Required

派遣希望場所（3日目）

会場名(オンラインの場合「オンライン」と記載) Required

所在地(オンラインの場合「オンライン」と記載) Required

最寄駅(オンラインの場合「なし」と記載) Required

最寄駅からの交通手段 (オンラインの場合「なし」と記載) Required

アドバイザーについて

複数人派遣の希望 Required

希望する

希望しない

依頼方法 Required

アドバイザーと事前打合せ済み

アドバイザーを希望するが事前打ち合わせ無し

事務局に一任する

派遣希望アドバイザー第一候補 Required

第一候補　指名理由 Required

以前支援していただいた

本人から制度の紹介があった

アドバイザーの専門分野を確認して

本人の著書等を読んで

講演を聞いたことがある

Other

派遣希望アドバイザー第二候補 Required

第二候補　指名理由 Optional

以前支援していただいた

本人から制度の紹介があった

アドバイザーの専門分野を確認して

本人の著書等を読んで

講演を聞いたことがある

Other

派遣希望アドバイザー第三候補 Required

第三候補　指名理由 Optional

以前支援していただいた

本人から制度の紹介があった

アドバイザーの専門分野を確認して

本人の著書等を読んで

講演を聞いたことがある

Other

アドバイザーの都合による派遣希望日程の調整可否 Required

可

不可

調整範囲 Optional

詳細依頼内容

事業名 Required

他に採択を受けている国の事業(無い場合は「なし」と記入してください) Required

事業の内容 Required

事業の現状と課題 Required

最終目標達成時期 Required

最終目標 Required

アドバイザーに求める支援内容を具体的に記載してください。 Required

対応アドバイザー以外のアドバイザーへの申請情報の共有可否 Required

共有可

共有不可

「個人情報の取扱いについて」 Required

①お問い合わせ・相談への対応のため、②地域スポーツクラブ活動アドバイザーへの対応依頼、③相談・問合せごとに管理・記録の上、スポーツ庁への報告を行うために利用します。また、本人の同意がある場合を除き、取得した個人情報を第三者に提供することはありません。なお、ご提供いただけない部分がある場合、回答の返信が行えない場合がございます。

令和7年度地域スポーツクラブ活動アドバイザー事務局
Mail:bukatsudo@sechs.jp

上記「個人情報の取扱いについて」に同意します。