①薬物反復使用　の問題でお困りの方　用（３RDステップ）

注意事項

①実名は記入せず、「イニシャル姓」「イニシャル名」「生年（西暦）」の順で、記号やスペースは使わず、1STステップ、2NDステップと全く同じ表記内容で　でお願いいたします。

②メールアドレス　電話番号も、1STステップ、2NDステップと全く同じ表記内容で　でお願いいたします。

※上記①②をお間違えされますと各フォームの紐づけができず、手続きが進まなくなる恐れがあります。

③不明である　わからない　場合は、「その他」を選択し、「その他の詳細」欄にその旨ご記載ください。

Some sections are not entered correctly.

上記注意事項について、熟読の上ご了承いただけた方は以下にチェックください。 Required

熟読し、了承いたしました。

受診希望者　個人特定情報 Required

イニシャル姓　イニシャル名　生まれた年を西暦　を詰めて記載
1STステップ、2NDステップと全く同じ標記内容で　でお願いいたします。
なお、本名は記入しないで下さい。

注意：スペース　「．」（コンマ）　「／」（スラッシュ）などは使わないで
また小文字　カナ全角を使わず　すべて大文字半角にてお願いします。
要は下の例のように　「イニシャル姓」「イニシャル名」「生年の西暦」を詰めて、
正しい順番で記載ください。上記を遵守されないと標記ゆれの原因となり
各フォームの紐づけができず手続きが進まなくなる恐れがあります。

正しい例：鈴木太郎　1985年生まれ　⇒ST1985（記号を使わず詰めて記載）

好ましくない例：　S　T　1985　　　S/T.1985　　ST19851012（誕生月日も入れてしまっている）　sT1985　　ST１９８５例：山田太郎　1980年生まれ⇒YT1980　例：山田　太郎　1998年生まれ　の場合⇒　Y　T　1998

性別 Optional

男性

女性

記入者氏名 Required

ご家族の場合は「イニシャル　生年」でご記入下さることをお勧めします。記入者が受診希望者ご本人の場合は、「本人」とのみご記入ください。

記入者　本人との関係 Required

ご家族の場合は「イニシャル　生年」でご記入下さることをお勧めします。記入者が受診希望者ご本人の場合は、「本人」とのみご記入ください。

記入者　メールアドレス Required

記入者　電話番号 Required

使用経験薬物１　受診希望者が　一番使用した、あるいは一番お困りの薬物について選択下さい Required

使用経験薬物１　を初めて使用したのはいつ頃ですか？ Required

初めて使用した年代について「西暦」「和暦」「あなたの年齢」「現在から何年前」いずれの答え方でも結構です。

使用経験薬物１　を最後に使用したのはいつ頃ですか？ Required

最後に使用した日時について「大まかな日付」「現在から何年、何ヶ月、何日前」いずれの答え方でも結構です。

使用経験薬物１　を一番長く中断した期間について Required

中断した期間について「○年前～△年前」「○歳～△歳の頃」「西暦○年～△年の頃」いずれの答え方でもいいです。大まかに答えてくだされば結構です。長らく中断した期間がなければ、「なし」とご記入ください。

使用経験薬物１　一番頻度が高かったのはいつ頃ですか？ Required

西暦　年齢　何年前　いずれの答え方でも結構です。大まかで結構です。

使用経験薬物１　一番頻度が高かった頃の頻度 Required

使用経験薬物１　この半年の使用頻度 Required

使用経験薬物2　一番使用したわけではないが、二番目にお困りの薬物についてご記入下さい Required

使用経験薬物２　を初めて使用したのはいつ頃ですか？ Optional

初めて使用した年代について「西暦」「和暦」「あなたの年齢」「現在から何年前」いずれの答え方でも結構です。

使用経験薬物２　を最後に使用したのはいつ頃ですか？ Optional

最後に使用した日時について「大まかな日付」「現在から何年、何ヶ月、何日前」いずれの答え方でも結構です。

使用経験薬物２　一番頻度が高かったのはいつ頃ですか？ Optional

西暦　年齢　何年前　いずれの答え方でも結構です。大まかで結構です。

使用経験薬物２　一番頻度が高かった頃の頻度 Optional

使用経験薬物２　この半年の使用頻度 Optional

薬物を使ったときの精神症状　詳しく記載ください。 Required

思い当たることがなければ、その旨ご記入ください。

上記の精神症状について、【薬物をしばらく使っていない時（例えば収監中）】　も続いたり　出現したりしましたか？　 Required

密売人の経験 Required

なし

あるが過去５年はしていない

過去以内にも５年経験がある

現在も行っている

薬物密造　あるいは　大麻栽培の経験 Required

なし

過去にある

現在も行っている

暴力団在籍の経験 Required

なし

あるが過去５年は在籍いない

過去５年在籍経験がある

現在も在籍している

検挙回数 Required

服役回数 Required

最後（一番最近）の検挙 Optional

最後（一番最近）の保釈の日 Optional

最後（一番最近）の出所　仮釈放の場合は、その日付けをご記入下さい　 Optional

なぜ、薬物を使っていたのが警察にばれて検挙を受けたのでしょう Required

検挙経験なし

自首した

他人からの通報、情報提供（家族・知人以外）

他人からの通報、情報提供（家族　知人）

職務質問

精神病や異常行動で、警察の対応を受けた

Other

薬物入手にまつわる問題行動 Required

家族などに頻繁に金を要求する

ウソをつくことが多い

自分の思いが通らないと強く怒る

窃盗　詐欺など

売春

思い当たる所はない

Other

薬物を使う直前、薬物を摂取していないのに以下のような体の反応はありませんでしたか？ Required

受診に際してのご要望など Optional

①薬物反復使用 の問題でお困りの方 用（３RDステップ）

①薬物反復使用　の問題でお困りの方　用（３RDステップ）