第3回名古屋市立大学内視鏡下経鼻頭蓋底手術センターCadaver Surgical Training

第3回名古屋市立大学内視鏡下経鼻頭蓋底手術センター Cadaver Surgical Training Course 第8回東海手術研究会参加申込フォーム

Application form for 3rd Surgical Workshop of the Center for Endoscopic Transnasal SkullBase Surgery Nagoya City University, and the 8th Tokai Surgical Seminar

必要事項をご入力のうえ、6月30日（月）正午までにお申込みください。
Registration deadline: Noon on 30th June.

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名前 Name Required

フリガナ Optional

メールアドレス　E-mail address Required

参加希望枠　Dissector or Observer Required

どちらかを選択してください

実習参加希望 Dissector

見学参加希望 Observer

ご勤務先 Institution Required

診療科名 Department Required

請求書送付先 Billing address Required

実習・見学の請求書は名古屋市立大学より発送されます。Nagoya City University will send the invoice of participantion fee to the participants

ご勤務先　Institution

ご自宅 home

請求書送付先住所 Optional

ご勤務先に送付希望の方は、誤送・未到着防止のため、建物名・棟名等もご入力ください。

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電話番号 Phone No Required

実習当日繋がる電話番号をご入力ください

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iこれまでの本実習に参加経験がありますか？ Have you participated this seminar before Required

実習参加あり Yes. As a Dissector

見学参加あり Yes. As a Observer

チューター参加あり Yes. As a tutor

未参加 No.

チーム参加をご希望の場合はパートナー名をご入力ください Optional

医師免許取得年（西暦）をご入力ください　Year of obtaining medical lisence Required

年

ESS手術経験数をご入力ください　Number of ESS performed Required

おおよその件数でかまいません。手術経験数のない方は0と入力してください

ETSS手術件数をご入力ください Number of ETSS performed Required

おおよその件数でかまいません。手術経験数のない方は0と入力してください

その他、参加に際しご要望・ご意見等ありましたらご入力ください。　　Please fill in if you have any questions or comments. Optional

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