白井整体院　問診

白井整体院　問診

まず最初にあなたの症状についてお聞かせください。

後ほど担当者より、折り返しお電話させて頂きます。

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後ほどお電話で問診についてお聞きする場合があるので、なるべく携帯番号でお願いします

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ご希望のご予約内容について Required

※近隣治療院のご紹介には、紹介料3000円が必要です

来院のご予約

電話相談のご予約（30分4000円）

出張整体のご予約

近隣治療院のご紹介（紹介料3000円）

当院を知ったきっかけを教えてください Required

YouTube

その他

白井のYouTubeをこれまで何本ぐらい見ましたか？ Required

どのような症状でお困りですか？ Required

症状が強いタイミングは？ Required

朝

夕

わからない

痛みの種類は？ Required

鈍い痛み

鋭い痛み

わからない

何分くらい連続で歩けますか？ Required

分

自転車に乗っていた経験はありますか？ Required

はい

いいえ

よく床に座る生活をしていますか？ Required

はい

いいえ

仕事をしている方はどんな仕事をしていますか？ Optional

いつ頃から気になりますか？ Required

今まで大きな怪我・病気などを教えてください Required

数日間痛みの残った尻もち、膝強打、骨折、脱臼の経験はありますか？ Required

はい

いいえ

交通事故の経験はありますか？ Required

あり

なし

スポーツ経験はありますか？ Required

あり

なし

どこまで良くなりたいですか？ Required

例）痛みがなくなってほしい、〇〇ができるようになりたいなど、具体的にご記入ください

どうして白井と同じ治療を受けたいのですか？ Optional

近隣治療院のご予約希望の方のみお答えください。

白井が動画内で、治すメカニズムや悪い行動などを明確に説明していたから

白井の動画で高齢の患者様が良くなっていたから

他の人と言っていることが全然違って説得力があったから

誠実そうだから

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