PCR陰性証明書予約フォーム

新型コロナPCR陰性証明書の予約フォームです

中国渡航検査は対象医療機関ではありません

我院不是中國的目標醫療機構

海外渡航・隔離解除を対象者とした新型コロナウイルス陰性証明書の発行をご希望される方は、こちらのページからご予約をお願いいたします。

（火、木、金13：00～13：30の検査のみとなりますのでご了承ください。）
COVID-19 Negative Certificate Reservation Site.

※お電話でのご連絡は、営業時間内にご連絡ください。(直通　0297-45-9912)
営業時間：月～金 9:00～16:00

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PCR検査予約（Reservation for PCR test）

濃厚接触者に該当する方は「保険診療」となりますので、本院へご連絡をお願いします。(代表　0297-45-5111)
陰性証明書の発行は16時となります。17時以降は職員不在のため証明書のお渡しが出来ません。
COVID-19 Negative Certificate Reservation Site. The ertificate will be issued from 13:00 on the day of the inspection. After 17:00, we will not be able to give you the certificate due to the absence of staff.
由於工作人員不在，17:00後無法頒發證書。

PCR検査は完全予約制となっております。ご予約いただいていない場合は実施できませんのでご注意ください。証明書は約4時間で発行できます。
The PCR test is by appointment only. If you do not make a reservation, we will not accept the inspection. The certificate will be issued in about 4 hours.
PCR 測試僅限預約。如果您沒有預訂，您將無法檢查。證書可以在大約 4 小時內簽發。

ご希望の検査日・時間を選択してください Required

表示されていない日のご予約は出来ません。
（予約変更の時は下記備考欄へ予約変更と記載をお願い致します。）
You cannot make a reservation for a day that is not displayed.(If you need to change your reservation, please write "reservation change" in the remarks column below.)
未顯示的日期無法預訂。(如需更改预订，请在下方备注栏中注明“预订更改”)

火、木、金　13：00～13：30　のみ

名前（full name） Required

名前（フリガナ） Required

パスポートをご覧いただき、正確に記載してください
Accurate description

性別（Please tell me your gender） Required

電話番号（telephone number） Required

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

検査当日に連絡が取れる番号を記載してください
Please enter a phone number that can be contacted on the day of the inspection

メールアドレス（e-mail address） Required

Confirm email

住所（address） Required

Postal code

Region

Municipality

Block number

Building

ご希望の内容を選択してください（Select your preference） Required

ワクチン接種（COVID-19 Vaccination） Required

COVID-19罹患歴（History of COVID-19） Required

実施上のご注意事項 Required

咳や発熱が続く、強い倦怠感、味覚異常・嗅覚異常など現在新型コロナウイルス感染症を疑う症状のある方は対象ではありません。あくまで海外渡航・隔離解除のために「陰性」であることを証明する必要がある方のみが対象です。検査は全て自由診療となり、自費の検査です。保険診療としてのＰＣＲ検査はできませんので、ご了承ください。
「当院指定以外の証明書」各国大使館指定「健康証明書」等には対応致しかねますので、事前にご了承ください。また、入国できなかった場合などの損失の補償・対応については致しません。
We will not compensate for losses such as when you cannot enter the country.
In the unlikely event that the test result is positive, we will report it to the health center.　
(中国渡航の方へ）
検査は6歳以上の方のみ実施可能です。中国大使館からの要請により、万が一検査で陽性が判明した場合、中国大使館への報告を行いますのでご了承ください。
此測試只能由 6 歲以上的人進行。
請注意，如果應中國大使館的要求檢測結果為陽性，將向中國大使館報告。

同意する

ご質問がありましたら、こちらへご記載ねがいます。 Optional

国内用の方は目的をご記入ください。例：帰国時隔離免除、イベント参加、出張など