2019年度創進塾徹底指導コースお申込み

お名前 Required

お名前（ふりがな） Required

性別 Required

男性

女性

生徒の学年 Required

春から高校３年生の場合は、高校３年生を選択してください。春から浪人をスタートする方は浪人１年目をご選択ください。

高校（既卒の場合は出身校） Required

生年月日 Required

（例えば2001年5月1日生まれであれば2001/05/01とご入力ください）

住所 Required

Postal code

Region

City

Building

電話番号 Required

メールアドレス Required

LINEID Optional

ご自身のLINEIDをお書きください。わからない場合は空欄で大丈夫です。

保護者氏名 Required

保護者氏名（ふりがな） Required

出身高校とその中での順位 Required

順位は、平均的にこれくらいの順位である（であった）というものをお書きください。

料金 Required

月々50,000円+税

現状の成績 Required

センター試験の結果・直近の模試の成績・記述模試の成績をあるものを【数値】で出来る限りわかりやすく書いてください。

あなたが受験勉強を頑張る理由は？ Required

なぜ、受験勉強を頑張りたいと思っているのかを詳しく教えてください。

創進塾を選んだ理由 Required

数多くある塾の中で、なぜ創進塾を選ぶのか？何を求めて入塾したいのか？を自由にお書きください。

志望校（志望大学、学部、学科） Required

決まっていない場合は空欄で構いません。将来やってみたい興味があることなどでも、なんでも良いので将来の希望を書いてください。

これまでの受験勉強の流れ Required

この申し込みに至るまで、どのような形で受験勉強を行ってきたのかを教えてください。塾に行きながら、カリキュラムをこなしていたのか、完全独学なのか。１日何時間ほど勉強に当てていたのか。定期テストにおける学年順位は何番くらいなのか？など

通話審査ご希望の時間帯 Required

「月〜水の18時〜22時」というように、確実にいける日程の曜日と時間帯を書いてください。提示して頂いた時間の中からこちらの方で日程を組ませて再度提示させていただきます。

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