受験上および修学上の合理的配慮申請フォーム

受験上および修学上の合理的配慮申請フォーム

＜入力〆切＞

特別・推薦入学者選抜･･･各入試方式の出願期間開始日2週間前

一般入学者選抜･･･2025年12月 1日（月）

＜注意事項＞

一般入学者選抜において、受験上特別な配慮や措置を希望する場合は、原則として豊洲キャンパス試験会場または大宮キャンパス試験会場での受験となります。

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本人電話番号 Required

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住所 Required

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メールアドレス Required

高校名 Required

学年 Required

3年

既卒

保護者氏名 Required

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保護者氏名（フリガナ） Required

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志願者との続柄 Required

父母

祖父母

その他

保護者電話番号 Required

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出願学部 Required

工学部

システム理工学部

デザイン工学部

建築学部

希望試験会場 Required

豊洲

大宮

合理的配慮の提供を希望する理由（障害等の内容）① Required

・現在、医療機関等から診断を受けている障害名・疾病名等

合理的配慮の提供を希望する理由（障害等の内容）② Required

・上記の診断の時期および医療機関等の名前

障害者手帳の有無 Required

持っている

持っていない

症状および障害の状態等について Required

※具体的に記入してください。

希望する配慮の内容① Optional

これまでの学校生活において、受けていた合理的配慮について記載してください。（※特になければ未記入でかまいません。）

希望する配慮の内容② Required

・別室希望の有無を教えてください。

希望する

希望しない

希望する配慮の内容③ Required

・別室希望以外で、試験当日に希望する合理的配慮や支援について記載してください。（※特になければ「特になし」と記載してください。）

希望する配慮の内容④ Optional

・大学生活において、希望する合理的配慮や支援（※特になければ未記入でかまいません。）

診断書（コピー可）または障害者手帳のコピーをアップロードしてくさい。 Required

File size is 100 MB or less.

大学入学共通テストでの受験上の配慮事項審査結果通知書のコピー（一般入学者選抜志願者のみ）をアップロードしてください。 Optional

お持ちの場合のみアップロードしてください。

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