生活習慣等に関するアンケート

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氏名 Required

どのような症状にお悩みですか？（複数回答可能） Required

記入例：痛み、疲れ、だるさ、凝り、腫れ、炎症など
●毎日、目が疲れている
●３か月ほど、全身がだるいように感じる
●最近、抜け毛が多い
●５年ほど前から、上顎付近の肌が荒れている
●眠りが浅く、夜中に目が覚めやすい

過去、手術や大きな病気になった場合、可能な範囲でご記入ください Required

記入例：症状、何年前、症状から治癒した期間
（盲腸で入院、１８年前、１週間）
（帝王切開、１０年前、半年ほど）

過去、薬を数か月単位で服用していた場合、可能な範囲でご記入ください Optional

記入例：症状、何年前、期間、頻度
生理痛（ピル服用）、６年前、５か月間、毎日

飲む習慣について Required

週３日など飲む頻度が高いもの

食事習慣について Required

食事する時間をチェックしてください

朝食

昼食

夕食

Other

毎日食べる食事を記入してください Required

（時間帯、頻度、食べ物、量）
●例：朝食、毎日、バナナ、半分、生

その他のご相談または不安な点 Required

睡眠時のお悩みはありますか？ Required

就寝まで時間がかかる

睡眠中、目が覚めることがある

睡眠が浅い気がする

起床時、疲れている

Other

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