あいかわせり個人鑑定申込フォーム

下記のフォームをご記入の上お申込ください。
日程調整後折り返し連絡いたします。
※店舗の来店予約とは異なりますのでご注意ください

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ご記入いただきましたメールアドレスへ返信をさせていただきます。

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出生時間 Required

出生時間が不明な場合は「不明」とご記入ください。
午前、夜中など、おおよその時間でもわかる場合はご記入ください。
※正確な時間は母子手帳をご確認ください。

出生地（都道府県・市区町村） Required

出生地の都道府県・市区町村をご記入ください。
出生地が海外の場合、国名・都市の名前をご記入ください。

ご相談内容（複数選択可） Required

【鑑定希望時間】 Required

ご希望の鑑定時間をご選択ください。
鑑定時にもう少し話したいと思った場合は延長も可能です。
延長した場合は、2,750円／15分を「鑑定後」に別途頂戴いたします。
自動延長はいたしませんので、延長ご希望の方は鑑定中にお伝えください。

20分￥4,400

30分￥5,500

45分￥8,250

60分￥11,000

75分￥13,750

90分￥16,500

90分以上（備考欄に希望分数をご記入ください）

ご希望の通話媒体 Required

鑑定用のご希望の通話媒体をご選択ください。
（各アプリのダウンロード、アカウント作成等は事前のご準備をお願いいたします。）

LINE

Google Meet

【鑑定希望日時】第1希望 Required

鑑定希望日・時間帯をご記入ください
記入例：2099/1/1　10:00〜18:00・終日可能・午後など

【鑑定希望日時】第2希望 Optional

鑑定希望日・時間帯をご記入ください
記入例：2099/1/2　10:00〜18:00・終日可能・午後など

【鑑定希望日時】第3希望 Optional

鑑定希望日・時間帯をご記入ください
記入例：2099/1/3　10:00〜18:00・終日可能・午後など

あいかわせりを知ったきっかけ Optional

Instagram

X（旧Twitter）

以前店舗等で鑑定をしてもらったことがある

電話占い

知人・友人からのご紹介（備考欄に紹介者様をご記入ください）

検索サイト

その他（鑑定時に聞かせてください♪）

備考欄 Optional

占ってもらいたい内容の詳細、何か事前にお伝えしたいことがあればご記入ください。

【相性など、占いたいお相手がいる場合】
以下お相手様の情報をご記入ください。　※複数名可
・名前（ニックネーム可）：
・生年月日：
・出生地（分かる方のみ：都道府県・市区町村）：
・出生時間（分かる方のみ）：

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