診療相談・診療予約・予約のご変更

初診相談、診察のご予約をメールにて受け付けています。
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[全角カナ] 例）タカハシ　タロウ

生年月日 Required

生年月日記入例）2000.1.2

性別 Required

男性

女性

郵便番号 Required

郵便番号記入例)560-1234

住所 Required

住所記入例）大阪府豊中市新千里東町1-2-4　信用保証ビル705

電話番号 Required

[半角数字] 例）01-234-5678

メールアドレス Required

[半角英数字] 例）hoge@senri-smile.jp

診療ご希望日時（第1希望） Required

例)1月1日16時頃

診療ご希望日時（第2希望） Required

例)1月2日17-19時頃

診療ご希望日時（第3希望） Required

例)1月3日全日可能

備考 Optional

高橋矯正歯科クリニック
〒560-0082
大阪府豊中市新千里東町1丁目2-4　信用保証ビル7Ｆ
TEL 06-6836-3881

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