正会員申請

※個人の申請でお願いいたします。

※この申請により、以下に同意頂いたこととみなします。

私は、一般社団法人ワクチン問題研究会の会員としての資格を取得するにあたり、下記事項を表明し、かつ遵守することを誓約いたします。なお、下記事項に抵触する行為があった場合には、如何なる処置をとられても異議申立てをいたしません。
1.貴法人が定めた定款および諸規程等を遵守し、秩序を乱す等の行為は一切しないこと。
2.会員入会申込書の記載事項に関しては虚偽の記入がないこと。
3.業務上知り得た機密情報は、貴法人活動内以外で理事会の許可なく使用もしくは開示しないこと。
4.暴力団、暴力団員、暴力団関係企業・団体、その関係者またはその他の反社会的勢力ではないこと。
5.審査の結果、入会資格の承認が得られなかった場合、その理由を一切問わないこと。

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当会理事、会員による推薦が必要です。推薦人名をご記入ください。
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連絡のとれる住所をご記入ください。郵送物が発生した場合このご住所にお送りします。
主な職業を一つ選び、その他の職業がある場合は次の項目でご返答ください。
教員の方は、研究者をお選び下さい。
複数職業のある方は、上記以外をこちらにご記入ください。
主な職業の勤務先をご記入ください。
退職された方、現在勤務先の無い方は「なし」とご記入ください。
履歴書等の代わりとさせていただきますので、現職・当会の研究に関連する分野のご経験があれば、特にご記入ください。
もし、word、excel、pdf、その他文章等で履歴書、職務経歴書等プロフィールとなるものをお持ちの場合、register@jsvrc.jp までお送り頂ける場合は、この欄は 「別途送付」とご記入ください。
当会に何を期待されますか? また、当会で何を実施したいですか?
複数選択可能

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