させぼeコイン 加盟店情報変更申請フォーム

※※※入力前にご確認ください※※※

本画面は、させぼeコインの申込み内容に変更・修正がある店舗様より最新の情報を入力いただく為のものです。該当欄について記載をお願いいたします。

※必須項目、変更・修正項目以外は空欄のままで差し支えございません。

※振込先金融機関の情報変更をご希望の場合は、口座情報確認画像（ファイルサイズ目安100KB）が必要となりますので、ご準備の上、お進みください。

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------ 現在の店舗情報-------

登録店舗名をご記入ください。
店舗名をひらがなでご記入ください。
アカウント№をご記入ください。
※スターターキットに同封している「加盟店情報シート」に記載がございます。
※不明の場合、0000-0000-0000-0000-0000とご入力ください。
変更が完了した際にご連絡させていただくメールアドレスになります。


※以下、変更箇所のみのご記入をお願いいたします。

------ 変更後の店舗情報-------

変更後店舗名をご記入ください。
変更後店舗名をひらがなでご記入ください。
※アプリに表示されます。非表示をご希望の際は備考にその旨ご記入ください。
Number of characters 20 or less Current number of characters 0
店舗責任者の名前をご記入ください。
メールアドレスをご記入ください。
※アプリに表示されます。
大カテゴリ（食べる、暮らす、泊まる、遊ぶ）を選んだのち、小カテゴリの選択をしてください。

------ 振込口座情報-------

預金口座（入金指定口座）についてお聞きします。以下にご回答ください。

（利用可能な文字）

換金スケジュールを下記の3パターンからご選択ください。
・月１回での自動申請（毎月末日〆、翌5営業日後入金）
・月２回での自動申請（毎月末日・15日〆、翌5営業日後入金）
・自動申請はしない（加盟店管理画面からの個別申請のみ毎週日曜日〆5営業日後に入金）

----- 事業者情報------

※ご注意
運営事業者の変更の場合、申請内容を精査した後、事務局から確認のご連絡をさせていただく場合がございます。
何卒、ご容赦いただきますようお願いいたします。

運営事業者名をご記入ください。
※運営企業がない場合は店舗名をご記入ください。
代表者様の役職、氏名をご記入ください。
運営事業者の住所をご記入ください。
※運営事業者がない場合は、店舗郵便番号と住所をご記入ください。
運営事業者の電話番号をご記入ください。
Number of characters 20 or less Current number of characters 0
運営事業者のメールアドレスをご記入ください。
当社（私）は、電子地域通貨「させぼeコイン」に上記の通り申し込みます。また、上記の申告内容に虚偽の記載がないことに同意します。