【OJT期間２年以上の方向け】令和7年度富山県サービス管理責任者及び児童発達支援管理責任者実践研修（C日程）受講申込フォーム

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本フォームは実践研修（C日程）の受講受付フォームです。 Required

C日程に申込ます（10/1、10/2）

申込者氏名　※姓と名の間には1文字スペースを入れてください Required

フリガナ　※姓と名の間には1文字スペースを入れてください Required

年齢をご記入ください。 Required

歳

申込メールアドレス（所属又は個人）　※研修に係る連絡をいたしますので、必ず確認できるメールアドレスを記載してください。 Required

サービス管理責任者及び児童発達支援管理責任者基礎研修修了年月日　※修了証書の交付日付を記入例に習ってご回答ください。 Required

（記入例）令和５年２月１日　

相談支援従事者初任者研修（講義部分）修了年度を記入例に習ってご回答ください。※全日程を含む Required

（記入例）令和２年度

サービス管理責任者等基礎研修修了日以降の実務経験年数を記入例に習ってご回答ください。　※基礎研修修了日から２年以上の実務経験が必要。※様式１の「実務経験証明書」と一致していること Required

（記入例）６年８か月

職務に関連する取得済み資格① Optional

職務に関連する取得済みの資格② Optional

職務に関連する取得済み資格③ Optional

職務に関連する取得済み資格④ Optional

サービス管理責任者又は児童発達支援管理責任者としての従事状況について該当するものを選択してください。 Required

今後サビ児管として従事（配置）予定である

すぐにサビ児管として配置される予定はないが、配置・交代が必要になった場合に備える

やむを得ない事由によりサビ児管が欠如しており、サビ児管として配置されている

新規に開所される事業所でサビ児管として配置される予定である

その他

サービス管理責任者等実践研修の受講決定にあたり、考慮すべき事情がある場合はご記載ください。※ただし、受講を保証するものではありませんので、予めご了承ください。 Optional

基礎研修修了証の資格を選択してください。 Required

サービス管理責任者

児童発達支援管理責任者

所属法人名 Required

所属事業所名 Required

所属事業所の所在地 Required

Postal code

Region

Municipality

Block number

Building

所属事業所の電話番号 Required

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

車いす席、手話通訳等、研修受講にあたって配慮が必要なことがあればご記入ください。 Optional

受講決定通知書の送付先について Required

申込者個人あて

事業所あて

受講決定・不決定通知書の送付先住所 Required

Postal code

Region

Municipality

Block number

Building

様式１　実践研修用のPDFファイルをアップロードしてください。※「実務経験証明書（申込者氏名）」と名前を付けて添付してください。 Required

File size is 100 MB or less.

選択 Required

上記の記入内容に誤りがないことを確認しました。また、受講が不決定となった場合でも、異議の申し立てはしません。

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