【OJT期間６ヶ月以上の方向け】令和7年度富山県サービス管理責任者及び児童発達支援管理責任者実践研修受講申込フォーム

演習受講希望日程を選択してください。※希望通りにならない可能性がありますので、ご了承ください。 Required

A日程（7/22,23）

B日程（8/5,6）

どちらでもよい

個別支援作成業務従事者届出書について（※） Required

※OJT期間が６ヶ月以上として実践研修を受講する場合には、個別支援計画作成業務従事者届出書の提出が必須です。個別支援計画作成業務従事者届出書を提出したのち、改めて研修に申し込んでください。様式は県HPに掲載しています。
https://www.pref.toyama.jp/1209/kurashi/kenkou/shougaisha/jigyousha/kj00018527.html

指定権者に届けている

※届出書を提出していない場合、本研修にお申込みできませんので、ご確認ください。

申込者氏名　※姓と名の間には１文字スペースを入れてください Required

フリガナ　※姓と名の間には１文字スペースを入れてください Required

年齢をご記入ください。 Required

歳

申込メールアドレス（所属又は個人）　※研修に係る連絡をいたしますので、必ず確認できるメールアドレスを記載してください。 Required

サービス管理責任者及び児童発達支援管理責任者基礎研修修了年月日　※修了証書の交付日付を（記入例）に習ってご回答ください。 Required

（記入例）令和５年９月１日

相談支援従事者初任者研修（講義部分）修了年度を記入例に習ってご回答ください。※全日程を含む Required

（記入例）令和２年度

サービス管理責任者等基礎研修修了日以降の実務経験月数を（記入例）に習ってご回答ください。　※基礎研修修了日から６月以上の実務経験（個別支援計画作成に係る業務）が必要。※様式２の「実務経験証明書」と一致していること Required

（記入例）７ヶ月

職務に関連する取得済み資格① Optional

職務に関連する取得済みの資格② Optional

職務に関連する取得済み資格③ Optional

職務に関連する取得済み資格④ Optional

サービス管理責任者又は児童発達支援管理責任者としての従事状況について該当するものを選択してください。 Required

今後サビ児管として従事（配置）予定である

すぐにサビ児管として配置される予定はないが、配置・交代が必要になった場合に備える

新規に開所される事業所でサビ児管として配置される予定である

やむを得ない事由によりサビ児管が欠如しており、サビ児管として配置されている

その他

サービス管理責任者等実践研修の受講決定にあたり、考慮すべき事情がある場合はご記載ください。※ただし、受講を保証するものではありませんので、予めご了承ください。 Optional

基礎研修修了証の資格を選択してください。 Required

サービス管理責任者

児童発達支援管理責任者

所属法人名 Required

所属事業所名 Required

所属事業所の所在地 Required

Postal code

Region

Municipality

Block number

Building

所属事業所の電話番号 Required

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

車いす席、手話通訳等、研修受講にあたって配慮が必要なことがあればご記入ください。 Optional

受講決定通知書の送付先について Required

申込者個人あて

事業所あて

受講決定・不決定通知書の送付先住所 Required

Postal code

Region

Municipality

Block number

Building

様式２ー１　実践研修用のPDFファイルをアップロードしてください。※「実務経験証明書（申込者氏名）」と名前を付けて添付してください。 Required

File size is 100 MB or less.

様式２ー２　実践研修用のPDFファイルをアップロードしてください。※「個別支援計画作成業務従事証明書（申込者氏名）」と名前を付けて添付してください。 Required

File size is 100 MB or less.

選択 Required

上記の記入内容に誤りがないことを確認しました。また、受講が不決定となった場合でも、異議の申し立てはしません。

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