ロイヤルレディスクリニック白金高輪お問い合わせシステム

診療内容などに関するお問い合わせフォームです。

Some sections are not entered correctly.

ロイヤルレディスクリニック白金高輪 Optional

ROYAL LADIES CLINIC

名前 Required

Last name

First name

名前（フリガナ） Required

Last name (katakana)

First name (katakana)

ご職業 Required

専業主婦、学生、お勤めでないなどの場合はそのままご教示くださいませ。

メールアドレス Required

Confirm email

連絡が取れるお電話番号 Required

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

お問い合わせ内容 Required

規約に同意する Required

お問い合わせいただきありがとうございます

☆大変恐れ入りますが、お電話またはお問い合わせフォームでのご予約・予約変更はできません。
☆★☆（重要）医療安全と個人情報保護の観点から、医学的なご質問や個別の診療内容に関するご質問はお答えできません。ご受診（対面かオンライン）いただき、専門医に直接ご相談くださいませ。☆★☆
☆お問い合わせ内容によっては返信までに時間を要する場合がございます。
☆大変恐れ入りますが、誤解を招かぬようホームページや予約システムですでに案内している内容については重複してご案内はしておりません。お問い合わせの前にホームページや予約システムをご確認くださいませ。（各URLは以下でございます。）
☆各公費医療証使用の可否は発行元の行政機関にご確認くださいませ。各公費医療証の発行元の行政機関に、使用可能な医療機関名簿リストがございます。☆

同意する

この度は当院に関心をお持ちいただきまして誠にありがとうございます。お問い合わせの内容によっては返信まで時間をいただく場合があります。
診療内容に関する内容でしたらほとんど当院ホームページにおいてご確認いただけます。
https://royallc.jp/

☆初診予約をご希望の方はオンライン予約システム
https://royallc.jp/?p=101032
オンライン診療ご希望の場合は
https://app.curon.co/clinic/detail/uBTn6lTxpYnH0SyExkBbTcz6WSEFxZyItUjgYqvuUgk
からご用命くださいませ。

☆ご予約変更希望の場合はオンライン予約システムからご操作くださいませ。取り消したい元々のご予約をキャンセルしていただき、新たに新しいご予約をお取りくださいませ。★

〇診察後院内でご予約済の方は予約ご変更の場合、新たに予約をお取りいただき、コメント欄で（〇月〇日〇時〇分をキャンセルご希望の旨御記載ください。）

対面診療ご変更の場合
https://royallc.jp/?p=101032
オンライン診療ご希望の場合は
https://app.curon.co/clinic/detail/uBTn6lTxpYnH0SyExkBbTcz6WSEFxZyItUjgYqvuUgk
からご用命くださいませ。

よろしくお願い申し上げます。

ロイヤルレディスクリニック白金高輪 Optional

待合室

Make your Form for Free

Make rich forms in just a few clicks
Flexibly customizable to suit your needs
Anyone can get started

Learn more about formrun