来院前のWeb問診票

来院に先立ちまして、問診票の記入にご協力いただけますと幸いです。

　　　　　　　　　　　　☆受付時間のお知らせ☆

　　・初診の患者さん　・眼鏡処方、散瞳検査、視野検査の患者さん

　　　　午前9:30〜12:00　午後14:30〜17:00

　　・上記以外の再診の患者さん

　　　　午前9:30〜12:30　午後14:30〜17:30

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御来院予定日はいつですか？ Required

初診か再診をお選び下さい。 Required

初診

再診

姓名（漢字） Required

セイメイ（カタカナ） Required

性別 Required

男性

女性

電話番号 Required

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

住所 Required

既往歴をお聞きします。 Required

今までに目の病気をされたことはありますか？

使用中の点眼薬・内服薬はありますか？ Required

ある場合にはその他に薬名をご記入ください。

ない

Other

アレルギーはありますか？ Required

お薬やお食事など、わかる範囲でおねがいします。

なし

抗生剤

消炎鎮痛薬

Other

女性の方にお聞きします。 Optional

妊娠もしくは授乳されていますか？

していない

妊娠している

授乳している

Other

検査のご希望はありますか？ Required

視力検査は見えづらい方は必須です。
OCT検査は40歳以上推奨。緑内障や加齢黄斑変性をチェックします。

※OCT検査は所要時間２～３分。費用は３割負担で600円です。

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