お電話にて受付された後、スタッフよりご記入の案内があった場合のみ入力してください。
感染症状（発熱、咳やのどの痛み、倦怠感など）でご受診を考えの方は、事前にお電話(045-250-0088)にて受付可能かどうかをお問い合わせください。
お電話がない場合は、受付フォームにご記入されても受付はできません。
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マイナ在宅受付Webでのマイナ保険証登録はお済の方のみ、「はい」を選択してください。
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◆ 問診票
今回、受診されるきっかけとなった症状をお聞きします。
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その他症状について当てはまるものがあれば、以下に発症日をご記入ください。
◆感染者との接触歴について
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