e-診療報酬点数表の注文

注文書となります。

内容確認次第ご連絡させていただきます。

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組織名（医療機関名/会社名） Required

※医療機関以外の方は法人名をご入力ください。

組織名（医療機関名/会社名）（フリガナ） Required

※医療機関以外の方は法人名（フリガナ）をご入力ください。

住所 Required

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電話番号 Required

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部署名 Optional

担当者名 Required

担当者名（フリガナ） Required

メールアドレス Required

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プラン選択 Required

※DプランでNoteを共有する場合は、その他の欄へアドレスを入力してください。

ライセンス数 Required

ライセンス

※C/Dプランをご選択の場合は、1ライセンスをご購入ください。

ファイルアップロード Optional

File size is 100 MB or less.

ベンダー様による代行購入の場合は、医療機関様からの注文書を添付してください。

その他、何かございましたら下記へご入力ください。 Optional

※DプランでNoteを共有する場合は保存先（IPアドレス/共有フォルダ名）を指定してください。
　例）IPアドレス：192.168.1.100、共有するフォルダ名（半角英数字）：ReceNavi
　　　192.168.1.100/ReceNavi/

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