Rosa Beauty Clinic Web問診

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本日は当院をご検討頂きありがとうございます。
※身分証明書のご提示などはして頂いておりませんが、虚偽が発覚次第、当院への受け入れ・施術をお断りします。信頼関係としてお願い致します。
※問診表にご記入されていない事が原因による副作用などが発生した場合は、当院は一切の責任を負いかねます。

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名前 Required

名前（フリガナ） Required

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住所 Required

マンション・アパート名、部屋番号、番地等正確に入力してください。郵便番号は半角数字で入力してください。

Postal code

Region

Municipality

Block number

Building

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電話番号 Required

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

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日焼けの有無 Required

無し

有り

1ヵ月以内に日焼けをされた方は副作用が強く出ることがあり、美容皮膚科のメニューをお受けできない場合がございます。

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光過敏症の有無 Required

無し

有り

光過敏症の方はレーザー治療がお受けできない場合がございます。

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2週間以内の施術歴 Required

脱毛、エステ、美容皮膚科の処置を2週間以内にされた方

無し

有り

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アレルギー Required

薬や、食べ物、物質のアレルギーがある方はお答えください。

無し

有り

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アレルギーの種類 Optional

有りと回答の方はアレルギーの種類をお答えください。

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過去の手術歴（複数選択可） Required

施術に支障がありますので必ず正確にお答えください。

事前に申告がない場合、当院での施術後の症状に一切の責任を負いかねます。また他院修正に当たる場合は手術中にわかった場合にも追加料金を請求致します。

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ご予算 Required

施術に対してお考えのおおよそのご予算をお答えください。

2万円辺り

5万円辺り

10万円～辺り

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カウンセリングについて Required

どのようなカウンセリングをご希望か選択ください。
施術には適応がありますので、ご希望の施術が必ずできるとは限りません。
また、それ以外の提案は大丈夫ですをお選びいただいた場合も、お客様と医療者で効果等の認識のズレがありますので、必要に応じて別施術のご説明はさせて頂きます。（複数選択可）

美容に詳しくないので、様々な提案・説明をしてほしいです。

気になっている部位・悩みの部位は提案してほしいです。

やりたいものが決まっているので、それ以外の提案は大丈夫です。

美容外科医師の目から見て必要な場所はできるだけ指摘してほしいです。

コンプレックスなどもあるので、悩み部位以外の指摘は必要ありません。

Other

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本日の施術希望 Required

本日施術希望です。

本日はカウンセリングのみ希望です。

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くまポン、キレイパスをご利用の方 Optional

くまポン：クーポン番号「00-0000」
キレイパス：会員ID「00000~000000」5or6桁のID番号
をご記載ください。

⚠問診の時点で記載ない場合はいかなる理由であってもご利用いただけません。
予めご了承ください。

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知人・友人のご紹介の方。 Optional

ご紹介者様のフルネーム、お電話番号をお書きください。お二人に当院の施術で使用可能なRBCポイントをプレゼント致します。

⚠フルネーム、お電話番号がわからない場合には適応できません。またご紹介頂いた方がクーポンチケット使用、外部サイトからのご予約の場合には適応できかねますので、ご紹介いただく場合にはご注意ください。

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個人情報の取扱の規約に同意する Required

ご入力いただきました情報は当院でのみ使用させて頂きます。
法的要求以外には第三者に開示されることはありません。

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